2021年學生疫情防控調查表
學生姓名：_______________ 填表時間：___年___月____日（星期___）
學生今日體温是否正常：是□否□
家長姓名1 | 家長姓名2 | ||||
聯繫電話 | 聯繫電話 | ||||
您目前在何地居住和上班？ | 您目前在何地居住和上班？ | ||||
如果在外地上班或居住，10月19日以來是否回來過？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，10月19日以來是否回來過？ | 是□ | 否□ |
如果在外地上班或居住，近期是否有回來的計劃？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，近期是否有回來的計劃？ | 是□ | 否□ |
近期家中是否有扶溝，鄭州等中高風險地區？ | 是□ | 否□ | 近期家中是否有扶溝，鄭州等中高風險地區？ | 是□ | 否□ |
今日家長體温是否正常 | 是□ | 否□ | 今日家長體温是否正常 | 是□ | 否□ |
疫情防控調查表
學生姓名：_______________ 填表時間：___年___月____日（星期___）
學生今日體温是否正常：是□否□
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您目前在何地居住和上班？ | 您目前在何地居住和上班？ | ||||
如果在外地上班或居住，10月19日以來是否回來過？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，10月19日以來是否回來過？ | 是□ | 否□ |
如果在外地上班或居住，近期是否有回來的計劃？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，近期是否有回來的計劃？ | 是□ | 否□ |
近期家中是否有扶溝，鄭州等中高風險地區？ | 是□ | 否□ | 近期家中是否有扶溝，鄭州等中高風險地區？ | 是□ | 否□ |
今日家長體温是否正常 | 是□ | 否□ | 今日家長體温是否正常 | 是□ | 否□ |
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