親屬:
患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療,經檢查後初步診斷為 ,雖經積極救治但目前病情比較危重,隨時可能危及生命,特下達病重、病危通知;儘管如此,我們將盡一切努力對患者進行積極救治;同時向您告知:為搶救患者,本中心儘可能在徵得家屬同意的情況下將依據救治工作的需要,使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外),請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”後立即告訴我中心,本中心將盡力協助。
家屬意見:
親屬/監護人簽名: 關係: 日期: 年 月 日
告知醫師簽名: 日期: 年 月 日 注:(本通知書一式兩份,醫院、患者親屬各執一份)
X醫院
年 月 日
____親屬:
患者____同志(先生、女士),身份證號碼:____,現在我院________科住院治療,診斷為____________,雖經積極救治但目前病情趨於惡化,隨時可能危及生命,特下達病危通知。儘管如此,我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知:為搶救患者,醫院在不能事先徵得您的同意的情況下,將依據救治工作的需要,使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段,請予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。
主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字:________
患者家屬/監護人簽字:________ 與患者關係:________
簽字時間:____年____月____日____時____分
________醫院________科
親屬:患者 同志(先生、女士),身份證號碼: ,現在我院 科住院治療,診斷為 ,雖經積極救治但目前病情危重或有趨於惡化的可能,隨時可能危及生命,特下達病危通知。
儘管如此,我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知:
為搶救患者,醫院在不能事先徵得您的同意的情況下,將依據救治工作的需要,使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段,請予以理解、配合和支持,如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求,請在接到“病危通知書”後立即告知我科。
主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字:
患者家屬/監護人簽字:與患者關係:簽字時間:
年 月 日時分
尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人:
您好!您的家人 現在我院治療。
目前診斷為:
目前患者病情危重,並且病情有可能進一步惡化,隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症:
1、肺性腦病,嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象;
2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;
3、感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4、瀰漫性血管內凝血(DIC);
5、多器官功能衰竭;
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;
7、其他。
等疾病或併發症危及生命,建議轉上一級醫院進一步診治,家屬表示放棄轉上級醫院進一步治療機會 繼續在本院治療,發生任何不良後果(病人死亡)家屬表示理解。
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見:
關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重,我同意繼續在本院進行救治,對所發生的一切後果我們自行承擔責任。
患者授權親屬(簽名) 與患者關係 簽名時間 年 月 日 時 分
醫護人員陳述:
我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。
醫護人員(簽名):
簽名時間 年 月 日 時 分
親屬:
患者 性別 年齡 牀號 病案號
診斷為 現在我院住院治療,雖經積極救治但目前病情趨於惡化,隨時可能危及生命,特下達病危通知。
儘管如此,我們仍會積極救治,請予以理解與配合,如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。
醫師簽名: 日期: 年 月 日 時 分
親屬簽名:
親屬與患者的關係:
身份證號碼:
日期: 年 月 日 時 分
醫院 科
家屬同志:
患者 (先生、女士)現於我院 科室 住院治療,診斷為 雖然積極救治但目前病情趨於惡化,隨時可能危及生命,特下達病重(危)通知。儘管如此,我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知:為搶救患者,醫院可能在未徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要,使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段,請予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,在接到“病重(危)通知書”後立即告訴我科。
醫師簽名:
親屬∕監護人簽名:
親屬與患者病人的關係:
x院 x科 年 月 日 時 分
(本通知書一式兩份,醫院、患者親屬各執一份)
患者姓名: 性別: 年齡: 科別: 病區 牀號: 住院號: 入院時間: 住址: 聯繫電話:
目前診斷:
您好,您的親人 目前在我院住院治療,鑑於:
1 心腦血管病發作突然,預見性差,危害重;
2 病情危重;
病程中可能出現以下一種或幾種危重情況:1.心絞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過敏性休克;6.瀰漫性血管內凝血(DIC);7.上消化道出血合併出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。
上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命,醫護人員將會全力搶救,其中包括
電除顫、心肺復甦、吸痰,藥物治療等措施。但限於目前我院醫療技術條件,儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
請患者家屬予以理解。 經治醫師簽名: 科主任簽名:
通知時間: 年 月 日 時 分
以上病情已知情,並向其它家屬轉達。
患者或患者家屬簽名: 與患者關係:
醫務處(蓋章)
知曉時間: 年 月 日 時 分
説明:1、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經治醫師或值班醫師向患者
家屬告知病情,並向患方簽名的醫療文書。
2、告知病情時,有多名家屬在場,可多人在“患方簽名”處簽名,也可按照相
關法律規定的順序由排在前面的家屬簽名。
3、獲知病情的家屬有義務向其他家屬轉告患者的病情。