一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規範管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心，村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衞生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人羣糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
１、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衞生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。
２、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
糖尿病高危人羣的健康指導和干預
１糖尿病高危人羣的界定和檢出。
按照糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。
２、糖尿病高危人羣健康指導和干預。
對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人羣的健康促進
根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。
１、在我院及村衞生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，製作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人羣。
２、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康諮詢、製作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。
３、在轄區各村開展免費測血糖活動。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衞生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
糖尿病建檔動態管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村衞生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衞生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衞生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規範管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心，村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衞生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人羣糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
1、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衞生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
糖尿病高危人羣的健康指導和干預
1、糖尿病高危人羣的界定和檢出。
按照糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。
2、糖尿病高危人羣健康指導和干預
對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人羣的健康促進
根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。
1、在我院及村衞生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，製作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人羣。
2、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康諮詢、製作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。
3、在轄區各村開展免費測血糖活動。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衞生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續的醫療照護，其治療效果並不完全取決於醫生的醫療水平及藥物的應用，而更多地依賴於病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨牀需要護士與醫生的密切配合，共同參與糖尿病預防、教育、治療、研究、諮詢、管理工作，專科護理將起着越來越重要的作用。針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎上開展如下工作：
1、對小組成員系統、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學知識及時向科內護士傳達。
2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發現糖尿病及糖耐量異常者,並形成上報制度。
3、建立糖尿病小組的院內網,將學習資料上傳,供臨牀護士查閲，同時利用糖尿病小組網頁作為交流平台,供臨牀護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。
4、建立糖尿病專科護理諮詢的工作，以彌補醫生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足，有針對性地解決患者個性化問題。內容包括：
①檢查項目：體重、身高、bmi、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點;
②解讀有關生化指標檢測，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年複查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關檢驗指標等;
③評估患者的遵醫行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;
④評估患者的'非藥物治療情況，如飲食、運動(活動)的依從性，根據患者身高體重比例，為每一位患者設計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設計不同的菜譜給患者參考。
5、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內容分成若干專題，由固定教育人員專門負責講解。對教育質量進行把關，努力做到規範、統一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經常化、規範化、制度化。
6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結束了一年的大課堂課程後，舉辦患者聯誼活動，讓患者相互分享感受和個人經驗，評選出優秀學員)、舉辦運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。
7、定期開展義診，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開展糖尿病風險評估(到社區為公眾監測血糖，測量和計算體重指數、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。
8、與體檢中心聯合，對相關人羣進行專題教育。
9、協調糖尿病和非糖尿病專科醫生的工作，促進多學科協作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。
10、協助醫生開展糖尿病併發症的篩查工作。
一、工作目標
1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規範管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。
二、主要任務
（一）高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規範》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；居民健康檔案建立過程中詢問等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。加強城鄉基層醫療衞生機構對高血壓患者登記的規範化管理，實現工作流程制度化、登記資料規範化，達到全國高血壓登記規範要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衞生服務項目機構要對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、b超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部x光片。
（二）2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。
1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；為轄區居民建立健康檔案過程中詢問。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。城鄉基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衞生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，並上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、b超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部x光片。
4、加強城鄉基層醫療衞生機構登記處規範化建設，工作流程制度化，登記資料實現規範化管理，達到全國糖尿病登記規範要求。
糖尿病對於人民的健康構成了很大的威脅。有數據顯
示，在未來幾十年內，糖尿病將導致全球數百萬人死亡。糖尿病做為現代疾病中的第二殺手，其對人體的危害僅次於癌症。今年的主題是:保護我們的未來。為了做好今年糖尿病日的宣傳工作,根據疾病預防控制中心工作的要求,結合我鄉的實際情況，制定計劃如下:
一.加強組織領導確保宣傳工作有序開展
為了確保本的糖尿病日宣傳工作有序開展,根據醫院會辦意見,成立由防保所長為組長宣傳工作領導小組,負責組織並協調開展宣傳工作.
二.精心組織、認真實施
防保科健康教育醫生及慢防醫生要根據上級的工作要求,認真制定實施方案.並準備好街頭諮詢相關的宣傳材料,及時進行印刷;撰寫廣播宣傳稿.
為能很好地營造宣傳氣氛,除做好鄉級的宣傳工作外,在11月12日的村衞生室例會上，發放相關宣傳材料給各村衞生所,並要求各鄉衞生所要按統一要求，認真開展宣傳活動,向廣大羣眾宣傳糖尿病的有關知識.
三.具體要求
1.防保所要在宣傳工作領導小組的協調下,組織人員到
街道設立諮詢點,發放宣傳單,宣傳預防、預防糖尿病的相關知識,同時為廣大羣眾免費測量血壓,並接受羣眾的諮詢.
2.將廣播稿送廣播站進行為期一週的連續宣傳,保證每日兩次;
3.出版一塊專題黑板報。
4.村衞生所也要在村委會的配合下,開展廣播宣傳工作,並要至少出版一期黑板報，
5．充分利用現有宣傳工具，對開展活動的情況及時進行拍照等形式的記錄。
四.防保所及辦公室要在本次活動結束後,及時整理資料,進行總結。
糖尿病重點專科作為我院的優勢專科已經多年，經過近幾年的臨牀不斷總結探索，在對20xx年的總結分析基礎上，結合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點專科工作計劃：
1.不斷總結規範消渴病(糖尿病)診療常規內容。
2.加強對糖尿病併發症周圍神經病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，並完善其診療方案。
糖尿病腎病的中醫為辨證施治
中藥薰洗在糖尿病足中的應用
中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變等等
3.結合社區建檔，慢病普查，加強對社區糖尿病患者健
康教育，制定宣講教案，定期知識講座，以擴大羣眾
對糖尿病有充分的認識。
4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善。
5.加強人才隊伍建設，經常組織糖尿病相關知識學習，培養後備力量，發揚傳幫帶作用。
6.加強糖尿病中醫護理方面的開展工作。
7.突出中醫為在糖尿病診療中及其併發症診療中的優勢作用，更好地發揮傳統療法的優勢及康復、鍼灸、按摩、耳針、中藥薰洗等用於糖尿病的診療規範之中。
8.不斷學習、總結經驗，不斷提高臨牀療效。
9.加強中西醫結合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定，胰島素的使用等等。
10.本科室繼續加強臨牀業務知識學習，努力提高業務知識學習水平。
作為一名兒科護士，我要好好規劃2021年的工作，這樣才能夠做好這一年的護理工作，更好地為病患負責。
一、認真學習《醫療質量暫行規定》，增高護理服務質量
詳細目標：學習醫院下發的《醫療質量暫行規定》，認真履行職責，激發護理人員的服務熱情，增高護理服務質量。
實施措施：
1、認真學習《醫療質量暫行規定》，按規定規範護理工作。
2、在護理工作中做到視病人為親人，以“一切為了病人，為了病人一切，為了一切病人”為工作指導，認真履行護士職責，增高護理人員對服務意識的認識水平，激發護理人員的工作熱情。
3、認真學習護士修養與禮儀規範，強化服務意識。堅持上班前舉行服裝整理儀式，使護士在工作中保持整潔文雅、端莊大方，為給病人提供舒心服務打下良好基礎。
二、深入開展整體護理，全面增高職業素質
詳細目標：繼續開展整體護理，規範護理程序，增高整體護理病歷質量，豐富健康宣教內容，更好的為病人進行整體護理。
實施措施：
1、學習《兒科學》，熟悉有關疾病的病因、病理及發病機制，豐富健康宣教內容。責任護士深入到病房，加強對患兒家屬的健康宣教，增高用護理手段解決問題的能力，促進患兒早日康復。
2、聽有經驗的老護士講課，學習整體護理經驗。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。
3、參與教學查房，分析存在問題，提出改進措施。
4、電子病歷及時評價，堅持每週檢查2-3次，發現問題及時糾正並通知到責任護士，防止類似問題再次發生。
三、重視護理人員素質培養，加強業務學習、技術訓練，增高應急、急救能力。
詳細目標：以《兒科護理學》為基礎，不斷學習業務知識。加強十五項護理技術及急救能力訓練，增高護理質量，培養一支業務技術精，素質高的護理隊伍。
實施措施：
1、每月參與一次專題講座，自學並做好讀書筆記。
2、增高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，增高技術程度。
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