目錄
正文
第一篇：醫保申請書
醫保定點零售藥店申請報告
桂林市四季堂藥房成立於2014年7月，原來名稱為桂林市四季大藥房，位於桂林市北辰路51號7棟35-36號門面現在變更地址到桂林市大河鄉烏石村委會下塘村33號，對面有南洲灣商務酒店距離50米左右，大河鄉派出所100米，希望國小120米，附近有烏石街菜市距離大約180米，桂林工商局疊彩分局300米，桂林氣象台350米左右，廣信大藥房170米（不是醫保定點藥店），春和堂藥房200米（不是醫保定點藥店），龍昌醫藥連鎖藥店200米（不是(來源説明好範 文網：)醫保定點藥店），桂南藥店10米（不是醫保定點藥店），百業物流批發城200米，距離火車始發站有約800米，由於中北菜市以北都沒有醫保定點藥店，所以服務對象有附近所有單位和居民還包括居住在八里街的桂林市有醫保的居民，上年度的收支情況：總收支1.262萬，一年藥品銷售額118000元，利潤5.3萬，税金1980元，工資3萬，房租7800元，水電費600元：註冊資金叁萬元。業務用房：營業面積65.7平方米，進藥情況：在桂陽醫藥有限公司，湖南萬通醫藥有限公司，有藥品經營許可證等，證件齊全。醫保目錄藥佔經營藥品的85%。醫保目錄藥品品種備藥率95%及醫保目錄中非處方藥的備藥率94%。已經成立醫保管理專門結構，醫保定點刷卡管理組，由組長唐琳，組員李社香、唐植文負責醫保。管理制度完善，全天24小時營業，營業必須有一名藥師在崗。本藥房藥品銷售實行計算機全品種數量，金額
管理。歷年沒有藥品經營，價格等方面的違法違規情況出現。本藥房如作為醫保定點零售藥店，有醫保卡的顧客比較多，營業員服務熱情態度好，而且營業員都有豐富的臨牀經驗，可以很好的給顧客指導購藥，現在藥品還不是很全，以後逐步完善。
申請單位：桂林市四季堂藥房
申請時間： 2014年10月18日
第二篇：重症醫保申請書
重症醫保申請書
蔡甸區醫保辦：
本人樑慧，生於1958年7月6日，女，患風濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫生診斷為心臟病重症患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是後期仍然出現了腿腳水腫、不能平卧休息、咯血等症狀，醫生説不能再採取保守治療，必須進行手術治療。2014年2月，我在武漢市協合醫院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。
2014年7月份，我在武漢市協合醫院接受複查的時候，被醫生告知：因為長期受風濕侵害，心肌已經受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最後一步是不會置換三尖瓣。2014年11月份我帶着博一把的心態接受了這次手術，雖然手術順利，但是由於我的身體太差，又接受了兩次這麼大的手術，恢復很慢，後期仍需大量的時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫保辦提出重症醫保申請。
申請人：樑慧2014年4月2日
第三篇：慢性病醫保申請書
申請書
醫保中心：
本人，是蘇木嘎查牧民，新型農牧區合作醫療參保人員。身患高血壓、冠心病-心絞痛等疾病，常年進行服藥治療，現病情無好轉，程度達到並超過本盟市醫保規定的高血壓病重症（慢性病）標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理高血壓疾病的重症（慢性病）。
特此申請
申請人：
2014年6月8日
第四篇：自願放棄大學生醫保申請書模板
附件二
自願放棄參加大學生醫保
協議書
根據《國務院辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》（國辦發［2014］119號）、《湖南省人民政府辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的實施意見》（湘政辦發［2014］57號）和《長沙市人民政府辦公廳關於駐長高校大學生參加長沙市城鎮居民基本醫療保險有關事項的通知》（長政辦發
[2014]22號）的文件精神及相關規定，××大學已制定了《××大學大學生參加“長沙市城鄉居民醫保基本醫療保險實施管理辦法》，本人已瞭解了相關文件精神，但由於的原因，自願放棄參加大學生城鎮居民基本醫療保險。如在學校學習期間患病或意外傷害需要醫治，所發生的一切醫療費用由本人及家裏負擔，與學校和市醫保中心無關。
此協議一式貳份，一份由學校“大學生醫保管理辦公室”保存，一份由學生本人保存。
××大學醫保管理辦公室（蓋章）
20年月日 學生（簽名）：院系、年級：
本人簽名：
聯繫方式：
20年月日
第五篇：關於恢復醫保資格的申請書
關於恢復城鎮職工、城鎮居民醫療保險定點單位資格的申請書
市醫保中心：
2014年6月，我院由於內部管理問題被貴局嚴歷批評，並被暫停醫保資格。
我院接到通知後組織相關科室人員進行深刻的檢討，根據檢查專家提出的意見積極提出整改思路，完善了藥房、財務等相關部門的管理制度、操作流程及相關登記、文書、帳目的規範化。
今年，我院通過融資1000多萬元進行技術改造，增加了先進診療設備和輔助設施，並聘請了大量醫技人才，確立了大力發展骨科專業優勢，更好的服務於百姓的戰略方針，為了減輕城鎮參保職工、居民的經濟負擔，現申請恢復我院城鎮職工、城鎮居民醫療保險定點單位資格。
懇請批准！特此申請。
xxxxxxx醫院
20xx年xx月xx日
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