一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地?
法定代表人姓名職務電話
委託代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
擴展
醫療事故調解如何進行?
當今社會醫療事故頻發，醫患關係也更加緊張。當醫療事故發生後，我們要正確處理好醫患關係，緩和醫患之間的衝突，那麼醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區分醫療事故技術鑑定前的調解和醫療事故技術鑑定後的調解
?醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方製作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑑定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑑定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑑定之前，顯然無法確定是否屬於醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑑定之後進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利於糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用於已經進行醫療事故技術鑑定的'案件。
(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與
雙方自行和解成功之後，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利於民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。
(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效
在實踐工作中，經常遇到調解協議生效後，患方拿到醫方的“補償”後，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬於醫療機構自願贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自願贈與，也應屬於附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。
人民調解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業或職務農民 聯繫方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會餈粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業或職務 農民 聯繫方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 餈粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不願意。
當事人申請事項1、讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、4、
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民
調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
月 日
人民調解受理登記表
日，人民調解委員會依當事人申請（人
民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不願意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備註：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
參加人 馬新洪、王文燦
被調查人 師朝如
記錄： 調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建築總公司。
法定代表人：xx，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關係；
二、申請人與被申請人認為王x於________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮xx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。
呈 致
微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯繫方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯繫方式單位或住址糾紛簡要情況申請人於20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，並於當晚進行剖宮產手術。術後申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，後於術後第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此後二十多天裏，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和卧牀治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的'。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答覆：
1、術後六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事後發現，護士蠻橫要求尚處於麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病牀；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先後六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術後很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用於救助社會弱勢羣體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年月日
申請人：_________________
性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯繫電話：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________聯繫電話：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________醫院院長聯繫電話：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
20__年10月日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20__年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20__年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：_________________
一，20__年10月日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。
二，20__年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
衞生?
_____年 _____月____ 日
20__________年11月11日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
申請人：________________
_____年_____月_____日
甲方：醫院
地址：聯繫電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯繫電話：
與患者關係：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協議生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
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