調解申請書（精品多篇）

調解申請書 篇一

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及（20xx）臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

申請人：

日期：

調解申請書 篇二

公安局交警大隊：

申請人：____性別____年齡___身份證號_____

聯繫電話住址或單位

於___年___月__日___時__分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日

調解申請書 篇三

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯繫電話_____，住址或單位_____於____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日

調解申請書 篇四

甲方：醫院

地址：聯繫電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯繫電話：

與患者關係：郵政編碼

□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的'所有費用。

二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的xx人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

申請人：

日期：

調解申請書 篇五

申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯繫方式：xxx，單位或住址

被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯繫方式：xxx，委託代理人職務聯繫方式：xxx，單位地址糾紛

簡要情況：

當事人申請事項：

行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。

申請人：

xx年xx月xx日

調解申請書 篇六

xxxx交警隊：

（當事人姓名）xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxx，聯繫電話x，住址或單位xxxxxxx於xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxx發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請求事項

1___________

2___________

3___________

申請人：

日期：