理賠申請書（合集7篇）

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篇1：理賠申請書

申請人：xxx

單位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故當事人：張xx

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作崗位：巖工

聯繫電話：xxx

家庭地址：xxx

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

篇2：保險理賠申請書

_保險公司 ： 我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。2011年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險 ，(保險單號____，保險名____ ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。 此致敬禮 申請人 ___ __年__月__日

保險理賠申請書範文2我叫_×，男，身份證號碼是：_________系_縣_鎮_村五組村民，是_中學九年級學生_×(男，身份證號碼是：_________，__年_月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親，被保險人_×在_×醫院被確診患___病，經多方醫治無效，於__年×月_日死亡。 今委託被保險人_×的母親_×，女，系_縣_×鎮_×村五組村民，身份證號碼：_________， 辦理被保險人_×的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理 此致 申請人：_× __年__月__日

__保險公司

我叫___ 年齡_歲 所在學校____ 20__年_月 _日 _時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險，保險單號____ 保險名____ 特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

申請人 ___

篇3：保險理賠申請書

申請人：___，男，漢族，____年_月__日生，身份證號碼_______，住__市________，電話_______

被申請人：________有限公司

地址：__市_______

法定代表人：___電話：_______

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

篇4：保險理賠申請書

"交通事故誤工費證明

茲證明：___(男，漢族，身份證號： )系我單位正式職工，擔任 職務，月收入 人民幣整; 在年月日至年月日期間，因發生交通事故受傷，未到本單位上班，共計誤工天，根據本單位規定，扣發上述期間工資總計為(小寫： )人民幣整。特此證明。

以上內容真實無誤，我單位對此承擔相應的法律責任。

____單位名稱蓋章

____財務人員簽字

____年__月__日

篇5：保險理賠申請書

聯繫電話：xx

被申請人：x市烹飪專科培訓學校，地址：x市x路x號，代表人：x，該學校校長。聯繫電話：xxxx。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經x省x市中級法院(20xx)x市中法民一終字第xx號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，併發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資xxx元;

二、依法強制被申請人支付申請人會費xx元;

三、依法強制被申請人為申請人補交x年x月x日至x年x月x日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的'受理費10元。

申請人：

時間：

篇6：保險理賠申請書

申請人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號：XXX

聯繫電話：XXX

住址或單位:XXXX

請求事項

請求XX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXX元。

事實與理由

申請人與XXX於20XX年X月X日X時X分，在XX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

申請人：

時間：

篇7：保險理賠申請書

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號XX，保險名XXX，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

申請人：

時間：