轉眼，一個月的外科實習生涯已告一段落。雖然這段實習有點苦有點累，
還是挺讓人開心的。查房、換藥、寫病程錄、跟手術、寫出院小結，每天的生活在這樣
重複的忙碌中度過。在普外科，早上七點半就查房，之後換藥，。當然，在外科最苦的是跟手術，往往一站就是好幾個小時。學習開化驗單，寫病歷，換藥、拆線、上手術，等，基本上都是從0開始，我也第一次知道看似簡單的操作實施起來竟然這麼困難。手術雖然不是每個都積極的上台，即使跟台看看還是很長見識的，切甲狀腺，切膽囊，切脾，切闌尾，胃大部切除，結腸癌根治等等。對腹腔鏡技術的瞭解還有介入治療都是我讓我耳目一新。
在一個科室裏待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，整個科室的協作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。外科醫生大都是性情中人，平時再好，一但做錯事，他們批評起人來不給你留一點的面子。等做完手術後又會和嬉嬉鬧鬧，好象沒有什麼事都沒有發生一樣。醫生做手術時壓力很大，特別是手術不順利的時候
所以我所能做的僅僅是儘量不要犯錯，否則的話真是欲哭無淚，只有捱罵了。我的帶教老師，他人好又很嚴謹，教會了我不少東西，耐心的示範講解，都是年輕人溝通起來很容易。
在腦外科讓我學到了很多，像更換顱內引流袋和尿道引流袋，其實他們的操作步驟差不多，己最失望的就是打留置針，.這段外科的實習經歷，其中複雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什麼滋味，都挺值得回味的。當然更重要的是學到了好多書本上學不到的東西.從白雪飄飄到春寒料峭!
雖然，在外科最苦的是跟手術，往往一站就是好幾個小時，站的腰痠背痛，更慘絕人寰的是晚上值班時經常半夜兩三點被叫起來急診手術， 往往是邊拉鈎邊達哈欠，第二天就和國寶有的一比了。在泌尿科，最大的特點就是病人的流動快，這也意味着我們的文字工作量也大大增加，常常下午四五點做完手術的病人第二天就開出院，讓我們不得不每天加班寫病程錄，打出院小結，累得回寢室倒頭就睡 .這就是外科的味道，如同五味瓶，其中複雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，而每個在外科實習過的同學的五味瓶裏的內容也不盡相同，或偏酸，或偏
辣，亦或偏甜，但是有一點是相同的，無論是什麼滋味，都將是值得我一生回味的味道，屬於外科，屬於我自己的味道。
這幾個月，是適應的過程，很多不足之處需要改進，這是實習的過程，很多觀念得到修正，雖然辛苦疲憊，但是我能克服。這只是實習之初，今後還需要不斷地摸索，同時必須對自己有所要求，才會有所收穫。我想接下來的挑戰，也是一種機遇，我一定要好好把握這個機遇。
在心內的3個月總覺得學到的東西沒有預期的多。
剛到心內科正趕上職業醫師考試，聽過張明國老師查房講心臟電生理的圖有種相遇恨晚的感覺，覺得要是早一個月來聽他講一下這幾個圖那麼各種控制心率失常藥物的藥理作用就不用背的那麼痛苦了，心梗時候各個部位梗塞對應的心電圖改變也可以只用推導就一目瞭然了。
但是很快我就被分到跟另一個剛定科的師兄了，接下來的日子就是全力考試，考完試好像就不再有動力看書了。帶我的.師兄由於功力有限教我的東西也相對侷限，於是我在心內科迷迷糊糊的混了2個多月。出科時也就只會搞搞高血壓、冠心病待診的。真真心梗的我還沒搞清楚什麼時候該溶栓什麼時候該保守呢！
在心內科對我鍛鍊最大的就是值夜班，一般晚上病人有情況護士都只會來叫輪轉的醫生。所以病人夜裏突發急診時必須學會判斷病情輕重，知道什麼情況該怎麼處理，什麼時候該去叫本科醫生。
在心內科我也生了工作以來的第一場病?"上感"。生病生的很蹊蹺，值記得上了一個夜班也沒有着涼，第二天白天就覺得嗓子不舒服，第三天就開始流涕、發燒、嗓子疼了。最要命的是再過一週就要考試了，只有拼了命的馬上用上抗生素。幸好在考試的時候把感染壓住了，沒有發燒、鼻塞，只是嗓子不舒服。
護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許範圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡〔1〕。從廣義的角度看，護理安全還應該包括護士的執行安全，即在執行的過程中不發生允許範圍與限度以外不良因素的影響和損害〔2〕。護理安全管理是保證患者得到良好護理和優質服務的基矗隨着我國人口老齡化的加劇，心內科住院患者中老年患者所佔比例逐年上升。老年人由於生理機能退化以及疾病的多發性、複雜性、突發性、猝死率高等特點，嚴重影響其安全，所以説老年住院患者是醫院風險管理的高危人羣。筆者對於這一特殊的高風險羣體，着重分析住院期間存在的安全隱患，找出影響安全的因素，尋求規避和化解護理風險的策略，旨在促進患者康復，減少醫療糾紛的發生，提高護理工作質量。
1臨牀資料
20xx年12月～20xx年1月入住心內科的老年患者1432例，男761例，女671例；年齡60～94歲，平均歲。除患有冠心並高血壓並高血脂症、急性心肌梗死、心律失常、主動脈夾層等專科疾病外，合併其他疾病者1201例。常合併的疾病有：糖尿並支氣管哮喘、肺心並老年性便祕、泌尿系感染、前列腺增生、老年性痴呆、腦梗死、骨老化、頸腰椎骨質增生、白內障、牙列缺失、下嚥部吞嚥困難等。130例（9%）患者單純通過口服方式給藥，1002例（70%）患者同時接受靜脈及口服2種途徑給藥，300例（21%）患者還通過第3種途徑給藥，如皮下注射、腸道等方式給藥。401例（28%）患者為首次入院，1031例（72%）患者為再次或多次入院。
2安全隱患表現及原因分析
跌倒老年人跌倒危險因素包括：①平衡失調及步態紊亂；②疾病因素；③藥物因素；④感覺功能因素；⑤環境因素。本組老年患者中1例發生過起牀時因體位改變過快，下牀站立出現頭暈，險些跌倒；1例住單間患者洗澡完畢，出衞生間時家人未攙扶而跌倒。
患者不合理干預治療本組5例心肌梗死患者、3例急性心衰患者因不習慣吸氧，自行取下吸氧管導致氧療中斷，缺氧，呼吸困難加重，經護士説服後重新吸上。13例患者因自行調節擴血管藥物滴速，出現胸悶、心慌症狀，經吸氧、使用利尿劑後症狀緩解。某些重要用藥，有醫囑但屬自備藥，患者忘記服用，本組有5例患者出現漏服降壓藥物，護士發現血壓波動，經詢問後補服。
健康教育不到位入院時反覆告訴患者便祕、用力排便容易誘發心衰、心肌梗死、心臟破裂、腦卒中等，但是有些老年患者仍不注意；有的給藥時間不合理；有的飲食管理及活動度指導跟不上。本組有2例患者牀上、牀旁排便後出現大汗、氣憋、呼吸困難，經緊急處置後症狀緩解。1例便後心髒驟停死亡。
診療中運送方式不當、等候時間過長本組2例心臟介入手術後返回病房的過程中，手術部位出血。l例主動脈夾層患者出科檢查前未與有關科室協調好，等候時間過長，患者病情發生變化，引起家屬不滿。
藥物不良反應有報道60歲以上者出現藥物不良反應為其他年齡組的倍。心內科老年患者常見的藥物反應有體位性低血壓、精神症狀、尿瀦留、腎毒性以及使用抗心律失常藥物刺激血管等。本組5例患者使用靜脈給藥胺碘酮出現靜脈炎。
3對策
準確評估患者狀況老年人跌倒與體位性低血壓、飯後低血壓、藥物相關性低血壓有關。我們發現，老年患者沐浴後容易出現頭暈，加上地面濕滑，容易滑倒。因此，結合科室特點，我們規定對所有新入院70歲以上患者進行入院評估時，護士要注意既往史及陪伴代訴情況，尤其是伴隨症狀和自護能力，有無視力障礙，蹲起能否自如，有無跌倒危險因素包括平衡失調、步態紊亂等，給予記錄並依據風險程度掛出警示牌。關節炎、腦卒中、老年痴呆、貧血、體位性低血壓等患者列為高危人羣。入院時詢問並檢查老年患者的鞋襪，尤其是帶入的拖鞋應防滑。針對老人夜間起牀多的特點，規定護士熄燈時預留地燈。行動不便者建議家人陪伴，家人無法陪護者，詳細説明病情，並簽字為證，以免發生不必要的糾紛，同時夜班護士要及時協助患者入廁。
重視藥物護理老年人往往出現"服藥能力下降"，如漏服、多服等。心內科老年患者常用藥物有抗高血壓藥、強心藥、抗心律失常藥、安眠藥、降糖藥、抗凝血藥、瀉藥等。使用鎮靜催眠藥易引起頭暈、思睡、精神萎靡不振，影響判斷力，服藥後安排患者卧牀休息，避免走動；服用降壓藥易發生體位性低血壓，指導患者起牀及改變體位時動作宜緩慢；降糖藥按要求餐前、進餐時正確服用並督促檢查按時進食，以免引起低血糖。依據患者排便規律，合理安排服用瀉藥時間，儘量避免晚上排便，以防患者受涼及夜間病情變化。老年患者使用心得安、利多卡因、洋地黃類、安定、抗凝血藥，存在代謝減慢、血藥濃度增高、半衰期延長等特點，用藥時注意觀察用藥後反應。對有醫囑但屬患者自備的重要用藥，如抗血小板聚集的硫酸氯吡格雷片、降壓藥、降糖藥等，一定監督患者及時用藥。
關注患者出科檢查活動科間轉送或外出檢查，雖然時間短，卻存在着較大的安全隱患，易引起護患糾紛。對此，我們制定了危重患者交接本、科間交接本，規範了院內科間轉送、外出檢查護送流程。科間轉送高齡、卧牀或重病患者，嚴格交接手續。危重患者外出檢查時提前做好計劃，做好人員及物資準備，保證患者隨到隨檢。
嚴格操作流程，規範巡視簽名制度輸液泵可嚴格控制輸入液量和藥量，並能對輸液過程中的氣泡、阻塞等異常情況進行監測與報警，特別適用於輸液精度及過程要求較高的心內科患者。如果護士過於依賴儀器監測，不交___或使用不當，可能導致不安全情況發生。提高護理人員的業務素質和技術水平是護理安全管理的一個重要方面。按照iso9000護理作業指導書要求護士，嚴格按流程完成每一步操作。加強護士動手能力訓練，要求護士熟練掌握科室不同品牌輸液泵的使用方法及常見報警原因防範、分析、處置並逐一進行考核，合格者方可上崗。建立簽名巡視卡，要求使用者、巡視護士分別籤姓名、時間，以示負責，達到自我約束，便於督促檢查。
加強溝通，減少患者"違醫行為"患者的"違醫行為"是指治療護理過程中，由於患者不遵醫囑行為造成的安全問題〔2〕。護理安全措施的執行，鵲教育醫護人員是防治疾病的專家，而老年人則是瞭解自身的專家，二者建立合作伙伴關係，更好地發揮老年人的能動性，指導老年人進行自護實踐。教育因人而異，充分考慮老年人的個體差異，根據老年人的文化程度、性格、接受能力、行為習慣等選擇合適的教育方法。對於心功能不全反覆住院的老年患者教育中應寬容接納、靈活多變、注重實效，不拘於全部目標實現。對住院人數較多的高血壓病患者，我們設計和實施護理安全乾預措施，重視自我功效對自護行為的促進作用，護士經常有意識地詢問老年患者什麼時候該吃藥、吃什麼藥、血壓多少、吃藥後注意什麼，強化患者的認知，及時表揚肯定，並依據個體情況調整教育內容，增強其自信心、自尊心，提高護理的有效性、安全性。
完善風險管理機制醫療護理工作具有專科性強、個體差異大及疾病的複雜性等特點，造成在臨牀工作中，各項規章制度還不盡完善，因此護理管理的重點在於發現缺陷和漏洞，不斷完善工作流程。如我科規定新入院患者護士長當天必須查房；根據老年患者血管情況進行評估與重點患者護理骨幹負責制等各項制度，在實際工作中起到很好作用，消除了安全隱患，提高了護理質量。
時間過得真快，我來到這個icu集體工作已經兩年了。還記得第一天來這醫院報到，一腳邁進科室時候的心情，內心充滿了對這個陌生的環境的恐懼和忐忑!好在當時主任和護士長對我們幾個的理解和包容，“別怕!你只要知道東西放在哪裏就好!有我們呢!”，就是這樣一句話讓我慢慢地對科室的儀器設備、專科技術和理論感到不那麼陌生和恐懼!於是就迎來了後面的很多第一次，第一次獨立一個人當班、第一次收病人、第一次畫特護單、第一次搶救、第一次屍體護理、第一次帶教實習生……
現在兩年過去了，當初羞澀的我們在慢慢成長，隊伍也漸漸壯大!已經記不清護送了多少個病情好轉的病人轉普通科室;記不清看到多少個‘如果他能站起來就是奇蹟’的患者真的奇蹟發生;我只覺得‘三分治療，七分護理’護理工作真的很重要，作為icu護士，我們有時候面對的病人多、病種雜，面對的病人管路多，這樣我們需要很全面的理論知識和熟練的操作水平，還要具備眼觀六路、耳聽八方的的洞察力!我們要有一雙勤勞的不怕髒不怕累的手，同時我們要一顆同情的心，要有愛心、細心、耐心、最主要是責任心去解除病人的病痛!用無私奉獻的精神支撐起無力的生命，重新揚起生命的風帆!
我也知道我還有很多很多的不足，像那一次的意識不清的患者的尿管的拔出，像那一次的氣管插管拔除時候的順序不對……這些都直接給病人造成了痛苦，給我很深刻的教訓。我知道我的很多的操作技能還不精湛;很多時候跟醫生的配合還不夠好;對很多病種還認識不夠深!所以，我還需艱苦歷練，虛心學習。
0-14歲的兒童是兒科護理的對象。根據馬斯洛的需求層次理論，人的需求分為五個層次：生理需求、安全需求、愛與歸屬需求、尊重需求和自我實現需求。這五種需求在孩子身上都有不同程度的體現。為了滿足這些需求，心理護理是一種非常重要的手段和方法。隨着人們文化生活水平的提高和健康觀念的改變，孩子的父母對保護孩子的意識增強，對護理工作的要求也越來越高，因此護理糾紛的發生呈上升趨勢。為了將護理糾紛消滅在萌芽狀態，在臨牀護理工作中，我們發現很多糾紛的起因直接或間接與護患溝通有關，真正屬於護理差錯或事故的糾紛很少。因此，提前預防護理糾紛，做好護患溝通是極其重要的。有效的溝通可以營造良好的護患關係，減少護患糾紛，滿足孩子和家長的身心需求，促進孩子早日康復。
兒科作為一個獨立的科室，其特殊性有別於其他科室。由於中國的計劃生育政策，現實生活中的孩子大多是獨生子女，祖國的未來，家庭中的小皇帝小公主，情緒直白單純。他生病住院時，父母極度緊張和焦慮，誇大他的病情，對醫護人員提出過分的要求，所以父母的心理狀態對孩子有直接的影響。比如父母對護士的不滿可以轉化為孩子對護士的憤怒，父母的傾向可以轉化為孩子的傾向。所以首先要緩解孩子家庭的焦慮、緊張、恐懼、懷疑、不信任，讓孩子有家的感覺，從而獲得孩子的信任。交流中語言要簡潔易懂，面帶微笑，語言交流要始終貫穿整個護理工作，護士要引導患者説話。同時要有敏鋭的觀察力，多使用鼓勵性的語言，不要責罵孩子，保護孩子的自尊心，以獲得他們對護士的信任，提高護理質量。
如何建立良好的護患關係，我覺得要多注意一些細節。對待病人，要有更多的愛，要有耐心，要有強烈的責任感，要熱心對待病人，要細心呵護，要輕裝上陣，要體貼入微，態度要認真，要有更多的表情，遇到麻煩要多問，要勤於開口，要尊重他人，要有原則。如果每個護士都能做到這一點，我想緊張複雜的護患關係會變得簡單易行，我們的護理水平會大大提高，護理事業會更好的發展。
20xx年度，我院共計接收各專業院校護理專業畢業生60人次。我部採取全院各臨牀科室每科室輪轉4周的方式對學生進行帶教輪轉管理。期間每個實習學生應完成外科8周、婦產科、急診科、手術室各4周，內科系統20周的實習工作和學習過程。20xx年度的實習帶教工作現已結束，我部就期間工作總結如下： 總體成果：
一、實習生對輪轉管理能夠適應，並能按各院校實習大綱要求完成實習工作。
二、大部分實習學生能自覺遵守醫院各項規章制度和護理部實習管理規定，整個實習期間未發現有學生羣體投訴帶教教師和所在科室的情況，也未發生各科室反映學生有嚴重違反紀律的情況。
三、大部分實習學生工作態度積極、認真好學，能與帶教教師和病人和睦相處，無病人投訴。
四、實習學生對大綱要求掌握的內容能認真學習並按時完成考核。
五、整個實習期間，有12名學生因表現優秀而被臨牀科室選中，要求留院工作。
問題：
一、個別學生違反勞動紀律，私自換班、缺班;我部已按照實
習帶教管理規定進行了相應的處理，並在個人實習鑑定上註明。
二、個別學生在工作中與帶教教師發生肢體衝突，造成嚴重影響，已進行相應處罰。
三、部分學生對遵守職業規範意識淡薄，各科室時有發現違反操作規程的事例。
我部對帶教工作的改進意見：
一、加強與學生的溝通，及時發現學生對帶教工作和教師的意見，及時改進。
二、完善實習帶教管理各項規定，對出現的新情況及時處理。
三、加強對各科室帶教護士的培訓和思想教育，做到認真、負責、耐心、細緻;及時糾正學生工作中的錯誤。
四、加強與學校的溝通合作，完善節假日、特殊事宜的聯繫與溝通工作。
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