關於醫院委託書範本

如果被委託人做出違背國家法律的任何權益，委託人有權終止委託協議。在日常生活中，越來越多的事務需要用到委託書，來參考自己需要的委託書吧!以下是小編為大家推薦的關於一些醫院委託書模板，希望能幫助到大家!

醫院委託書模板1

患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

委託人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

有效證件號碼：_______________住址：______

受託人：_____________________性別：______年齡：_________

聯繫電話：___________________

有效證件號碼：_______________住址：_____________________

與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委託由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________(手印)______年______月______日

受託人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫院委託書模板2

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代為向貴院申辦，申辦資料項目範圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫院

户籍地：__________________

代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。

受委託人：____________身份證號：__________________

户籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫院委託書模板3

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

委託人(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委託人：______性別：______年齡：_____

聯繫電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

受託人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

醫師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

醫院委託書模板4

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託______代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委託人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

醫院委託書模板5

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人：

身份證號：

電話：

委託人：身份證號：電話：

年 月 日