病情觀察護理知識講座課件

病情觀察護理知識講座

主講人：董曉慧（副主任護師）

參加人員：護理部 外科護士 手術室護士

培訓內容：病情觀察護理知識講座

一 概念： 病情觀察即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具，從症狀到體徵，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細緻的觀察來獲得有關病人及其情境的信息的過程。

二病情觀察的方法 ：

1、直接觀察法視診 、 聽診、 觸診、叩診 、嗅覺、 詢問、 思考

2、間接觀察法

（1）通過與醫生、家屬的交流、牀邊和書面交接班、閲讀病歷及其他相關資料，獲取有關病情的信息。

（2）藉助儀器如監護儀，提高觀察的效果。

三病情觀察的內容

1、 發育與體型：體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍、上臂圍、坐高等 。體重測量公式：3~12月：體重（kg）=（月齡+9）÷2；1~6歲：體重（kg）=年齡×2+8；7~12歲:體重（kg）=（年 齡×7-5）÷2。

2、飲食與營養

3、面容與表情：面容指面部呈現的狀態。表情是在面部或姿態上思想感情的表現。

急性病容 慢性病容 貧血面容 苦笑面容 二尖瓣面容

4、體位：是指個體在卧位時所處的狀態。 自主體位 被動體位 強迫體位

5、姿勢與步態：姿勢即舉止的狀態，步態即走動時所表現的姿態。

6、睡眠

7、皮膚與黏膜：應觀察其顏色、温度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。

皮膚蒼白可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致。皮膚髮紅是由於毛細血管擴張充血、血流加速及紅細胞量增多所致。發紺皮膚呈青紫色。皮膚黏膜發黃稱為黃染。

皮膚濕度與汗腺分泌功能有關。 皮膚彈性與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關。皮下出血根據其直徑大小及伴隨情況分為：小於2mm稱為瘀點，3～5mm稱為紫癜，大於5mm稱為瘀斑，片狀出血並伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。瘀點受壓後不褪色

皮疹種類很多，應仔細觀察和記錄其出現與消失的時間、發展順序、分佈部位、形態大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脱屑等。

斑疹：表現為局部皮膚髮紅，一般不凸出皮膚表面。

丘疹：除局部顏色改變外，凸出皮膚表面，見於藥疹、麻疹及濕疹等。

斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚髮紅的底盤稱為斑丘疹，見於風疹和藥疹等。

蕁麻疹：為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的侷限性水腫，為速發性皮膚變態反應所致。

皮下組織的細胞內及組織間隙內液體積聚過多稱為水腫。

輕度：僅見於眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓後可見組織輕度下陷，平復較快。

中度：全身組織均見明顯水腫，指壓後可出現明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。

重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出。

8、嘔吐：是胃內容物或一部分小腸內容物由於胃腸逆蠕動增加，進入食管通過口腔而排出體外的現象。應注意觀察嘔吐的次數、發生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨症狀等。

嘔吐時間：妊娠嘔吐常發生在清晨，幽門梗阻的嘔吐常發生在夜晚或凌晨。

嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴噁心，嘔吐呈噴射狀。消化道疾病所致嘔吐與進食時間有關，嘔吐物中可發現致病菌，嘔吐後可緩解不適感。

嘔吐物性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。幽門梗阻時嘔吐物常為宿食，高位小腸梗阻者嘔吐物常伴膽汁。

嘔吐量：嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。

嘔吐物顏色：急性大出血時，由於血液未來得及與胃酸及胃內容物發生反應，嘔吐物呈鮮紅色。陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色。膽汁反流入胃內則嘔吐物呈黃綠色。胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長，則嘔吐物呈暗灰色。

嘔吐物氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內出血者呈鹼味，含有大量膽汁時呈苦味，腸梗阻時呈糞臭味，有機磷農藥中毒者嘔吐物帶大蒜味。

嘔吐伴隨症狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見於急性胃腸炎、食物中毒，噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見於顱內高壓，嘔吐伴眩暈及眼球震顫常提示前庭功能障礙。

9、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等。觀察其性狀、量、色（動態觀察）、味、次數等。

A痰液

痰的性質可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。

黏液性痰多見於急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。

漿液性痰見於肺水腫。膿性痰見於化膿性細菌性下呼吸道感染。

血性痰是由於呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲人肺泡所致。

惡臭痰提示有厭氧菌感染。

鐵鏽色痰為典型肺炎球菌肺炎的特徵。

黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染。

痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染。

粉紅色泡沫痰是肺水腫的特徵。

B糞便

嬰幼兒大便的次數和性質長反映其胃腸道的生理與病理狀態。

胎糞性粘稠，色黑綠或深綠，無臭。未加輔食的人乳餵養兒糞便呈黃或金黃色，均勻呈膏狀，不臭，有酸味。牛乳餵養兒糞便呈淡黃或灰黃色，較幹稠，有明顯的蛋白分解產物的臭味，奶中糖量加多後，糞便可較柔軟，次數也可稍多。混合餵養兒若同時加喂澱粉類食物，則大便增多，稍呈暗褐色，臭味加重，若增加蔬菜、水果等輔食，大便外觀即近似成人者。

肉眼檢查糞便，可大致瞭解小兒消化情況，如有臭味表示蛋白質消化不良。帶酸味多泡沫表示碳水化合物消化不良，腸內發酵旺盛。如外觀似奶油狀，表示脂肪消化不良。糞便中的奶瓣（即乳凝塊）多是未消化的脂肪與鈣或鎂化合成的皂塊，如量不多無臨牀意義。牛乳餵養兒排綠色大便，表示腸蠕動加快或腸道有炎症。

C尿

尿量：新生兒正常尿量為每小時1～3ml/kg，每小時＜1ml/kg為少尿，＜0.5ml/kg為無尿。嬰兒每日尿量為400～500ml、幼兒500～600ml、學齡前期600～800 ml、學齡期800～1400ml

尿色：正常小兒尿色淡黃,

寒冷季節尿排出後變為白色渾濁，是由於尿中鹽類結晶所致。

肉眼血尿呈茶褐色或洗肉水樣，

血紅蛋白尿呈醬油色,

茶綠色尿是綠膿桿菌敗血症的特殊表現。

10、生命體徵的觀察

A體温 :是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的温度，臨牀上常用口腔、直腸、腋窩的温度來代表體温。

高熱時必須定時測量體温，並準確記錄以觀察熱型。

體温每升高1℃，顱內血流量增加8%，可增加顱內壓，使大腦皮層過度興奮或高度抑制，患兒表現為煩躁、頭痛、驚厥或昏睡、昏迷。一般體温每升高1℃，心率增加15～18次，呼吸增加5～7次。觀察患兒時不能靠感覺其皮膚冷暖來判斷體温的高低。 高熱伴隨有皮疹常見於麻疹、風疹等。高熱伴皮膚、粘膜出血常見於重症感染、某些急性傳染病和血液病。在患兒寒戰時應予保暖，寒戰停止後應及時測量體温，並積極降温處理。小兒年齡越小，體温調節越差。小兒對發熱的耐受力較好或反應不多，高熱與病情輕重不一定平行。採用降温處理後應注意觀察降温效果，避免體温驟降，觀察有無虛脱現象 。一般體温降至38.5℃左右即可停止物理降温措施。

體温過低即體温低於正常，原因有散熱過多、產熱減少、體温調節中樞受損。病人有發抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、嗜睡、意識障礙等。

B心率（脈搏）： 小兒由於新陳代謝旺盛和交感神經興奮性較高，故心率較快。

進食、活動、哭鬧和發熱可影響小兒心率，醒後可較睡眠時增快10～40次/分。

心動過速常見於發熱、甲亢、心衰、血容量不足等。

心動過緩常見於顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲低等。

C呼吸 年齡越小，呼吸頻率越快。

呼吸困難表現為呼吸費力，可出現發紺、鼻扇、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常。

呼吸節律：肺部疾患引起呼吸困難多節律規則，中樞性呼吸困難節律多不規則。

呼吸頻率：

喉喘鳴：是由於喉或氣管發生阻塞，病人用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發出的特殊聲音。

D血壓 小兒血壓偏低，隨年齡增長而逐漸升高。新生兒收縮壓平均60 ～70mmHg，

1歲70 ～80mmHg，2歲以後=年齡×2+80mmHg，舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高於此標準20mmHg為高血壓，低於20mmHg為低血壓。

11、咳嗽的觀察

咳嗽是由於延髓咳嗽中樞受刺激引起。咳痰是一種病態現象。

咳嗽無痰或痰量極少，稱為乾性咳嗽。

咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。

咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎症或腫瘤壓迫喉返神經。

雞鳴樣咳嗽表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲。

金屬音咳嗽常見於因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管。

咳嗽聲音低微或無力，見於嚴重肺氣腫、聲帶麻痺及極度衰弱者。

單聲咳、連續性咳、發作性劇咳

12、咯血的觀察

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，口腔咯出稱為咯血。少量咯血有時僅表現為痰中帶血。

一旦出現經口腔排血，需鑑別是口腔、鼻腔、上消化道出血還是咯血 。

咯血機制多為支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

咯血量大小的標準尚無明確的界定，一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量，大量咯血主要見於空洞型肺結核、支氣管擴張症和慢性肺膿腫。

13、意識狀態的觀察

意識障礙根據輕重程度分為嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。

體温：體温調節中樞受到損害致使功能失調可出現低温或發熱，感染性中樞神經系統疾病除昏迷外常有不同程度的發熱。

脈搏：注意快慢、強弱、節律等。顱內高壓時脈搏常緩慢有力。

血壓：顱內高壓時血壓常高於正常，血壓過低見於休克、阿－斯綜合徵等。

呼吸：注意呼吸頻率、節律、深淺度等。

潮式呼吸提示間腦受損；

延髓病變時則可出現深大和節律不規則的共濟失調呼吸；

持續的過度通氣見於中腦和腦橋病變；

呼吸過快與呼吸暫停交替出現，提示雙側半球受累而腦幹完好，有時這種呼吸預示顳葉疝將要發生；

呼出氣帶氨味見於尿毒症昏迷；

呼出氣帶爛蘋果味見於糖尿病昏迷；

帶大蒜味者見於有機磷農藥中毒。

14、瞳孔的觀察：正常瞳孔約3～4mm大小。雙側瞳孔散大見於多種藥物和食物中毒，如巴比妥類、氰化物、阿托品、肉毒桿菌中毒等；雙側瞳孔縮小見於有機磷中毒、嗎啡、水合氯醛等中毒；雙側瞳孔不等大常提示腦疝形成；單側瞳孔散大提示海馬溝回疝壓迫動眼神經。觀察瞳孔大小時應注意對光反射是靈敏、遲鈍或消失。

15、眼球的觀察

兩眼向下凝視見於丘腦或丘腦底部病變；

兩眼球向偏癱對側凝視則病變在大腦半球；

兩眼注視偏癱側則病變多在腦幹；

明顯的分離性斜視提示中腦病變或動眼神經癱瘓。

16、肌張力和身體姿勢

肌張力是指靜息狀態下的肌肉緊張度。

觸摸肌肉時有堅實感，作被動檢查時阻力增加為肌張力增強；

觸診時肌肉鬆軟，被動運動時無阻力為肌張力減弱。

在去皮層狀態中，雙臂屈曲而腿伸直，這種姿勢説明大腦半球受損；

去腦強直表現為上、下肢伸直，尤其見於對疼痛刺激反應時，説明病變位於中腦水平；軟癱提示涉及大腦半球和腦幹的廣泛病變。

17、肌力的觀察

肌力是指骨骼肌收縮的力量。

肌力一般分為6級，

0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。

1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

2級：肢體可移動位置但不能抬離牀面。

3級：肢體能抬離牀面但不能對抗阻力。

4級：能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。

5級：肌力正常。

18、植物狀態是一種臨牀特殊的意識障礙，主要表現為對自身和外界的認知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺醒週期，丘腦下部及腦幹功能基本保存。

持續性植物狀態：植物狀態患者持續1個月以上者可診斷為持續性植物狀態，其診斷標準包括：①認識功能喪失，無意識活動，不能執行命令；②保持自主呼吸和血壓；③存在睡眠-覺醒週期；④不能理解和表達語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的的眼球跟蹤運動；⑦下丘腦及腦幹功能基本保存。

19、驚厥及驚厥持續狀態的觀察

驚厥是由多種原因所引起的大腦運動神經元突然大量的異常放電，是大腦神經元暫時性功能紊亂的一種表現。

驚厥持續狀態是指驚厥持續30分鐘以上或頻繁發作而發作間歇意識不恢復者。

病情觀察的內容

全身抽搐：可為強直—陣攣發作，患兒表現為突然意識喪失，肌肉劇烈強直收縮，全身肌張力增高、四肢伸直、頭後仰、呈趾曲、甚至角弓反張，多伴有呼吸暫停和青紫，持續1～2分鐘轉入陣攣期，肢體有節律抽動，數分鐘後逐漸減慢至停止，或表現為軀幹四肢對稱性抽動，雙眼球上斜固定。

病情觀察的內容

侷限性抽搐：表現為一側眼輪匝肌、面肌、口輪匝肌抽動，或一側肢體，或趾、指抽動。局部以面部（特別是眼瞼、口脣）和拇指抽搐為突出，雙眼球常有凝視、發直或上翻，瞳孔擴大，同時有不同程度的意識障礙。

觀察驚厥是否為突發性的，有無前驅症狀，嬰幼兒在驚厥發作前有無情緒不良、行為變化等，學齡兒在發作前有無腹部不適、眩暈、頭痛、心悸、噁心、視覺、聽覺等異常。

驚厥是在何種情況下發生的，從什麼部位開始，後蔓延至何處，驚厥開始的時間與持續時間，有無呼吸停止、發紺、面色改變、大小便失禁、意識障礙等情況，尤其注意生命體徵。

驚厥發作時的護理 ：體位、上氧 、鎮靜止痙、防止外傷、建立靜脈通路、準備好氣管插管用物

阜蒙縣第三人民醫院

主講人：董曉慧

8月15日