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原物料合同多篇

欄目: 合同範本 / 發佈於: / 人氣:7.36K

原物料合同多篇

原物料合同篇1

甲方:(以下簡稱甲方)

乙方:(以下簡稱乙方)

甲乙雙方本着真誠合作、平等自願、互惠互利的原則,根據《中華人民共和國合同法》

及國家及地方法律法規,經過友好協商,就甲方委託乙方執行户外推廣活動宣傳物料製作相關事宜,達成以下合作協議:

(一)、需求物料清單:

(二)、需求時間: (三)、物料總價:

人民幣:¥元 ,大寫: (四)、付款方式:

1、合同簽定之日起5天內,甲方向乙方預付合同總額的作為定金(若無則填0);計人民幣:¥元(大寫: 圓整);

2、物料製作完畢並通過甲方檢驗合格後付清餘款,計人民幣:¥ (大寫: 圓整) (五)、修訂規則:

1、合同簽訂後或在實施中,如果需增加物料數量或者其他物料,甲乙雙方須另行簽訂補充協議,價格按原簽訂合同項目價格表單價計算。

本合同任何條款的違反均構成違約,違約方需承擔違約責任。

3.合同生效後非行使合同約定的解除權或經雙方協商另行簽訂解除協議,任何一方不得擅自解除本合同。

(六)、雙方義務:

1、甲方責任與權利:

a、負責物料樣稿的落實及相關設計的確認;

b、負責物料製作完畢的驗收,若不合格或未按期交貨,有權予以退貨或要求重做;

c、按雙方金額與付款方式進行付款;

2、乙方責任與權利:

a、負責雙方確定的合同項目與執行方案中規定的相關事宜;

b、雙方確定的物料項目和相關事宜如有更改,需通知甲方,並經甲方同意;

c、保質保量按時的完成各項物料製作工作;

d、製作完成後提交物料予甲方驗收,若經甲方驗收不合格須予以重做或者退款處理。

e、乙方未能按時交付合格物料,則每逾期一天按合同總金額的千分之五支付違約金。造成甲方其他損失的,還應當賠償損失。

(七) 、遇人力不可抗拒的自然災害或政府行為而影響合同不能執行由雙方協商解決。

(八)、爭議的解決方式:合同執行過程中如發生異議,雙方應及時協商解決,協商不成時,將在

甲方所在地法院提起訴訟。

本合同塗改無效,一式兩份,經雙方簽字蓋章後生效。按合同規定結清合同所有款項後自然失效。

甲方簽字: 乙方簽字: 蓋章: 蓋章: 日期: 日期:

原物料合同篇2

甲方(出租方):

乙方(承租方):

根據《中華人民共和國合同法》有關規定,為了明確出租方和承租方的權利和義務,經雙方協商一致簽訂本合同,就甲方租賃乙方物料提升機的相關事宜達成以下協議:

一、工程概況

1、工程名稱:

2、工程地點:

3、工程結構:

4、建築面積:約40093.63 ㎡

二、租賃設備

1、設備情況

2、甲方提供設備,根據工程建的需要,每台配架體、附件、雙繩捲揚機、鋼絲繩(甲方提供新的鋼絲繩,更換由乙方負責)、井架附牆角碼、預埋件、自動電控箱、可視監控、層間門、配電箱、電線電纜、易損配件更換等。

3、甲方負責設備的單程運輸費、運至施工現場的卸車費、安拆技術指導(包括安裝、中途加節、連牆及拆除)、報驗費等按相關規定辦理完整的手續和資料。

二、租金條款

1、設備租金,按每月人民幣xxx元/台,報驗手續費及安裝公司資質xxx元/台。

2、機架進場後,租期從乙方安裝檢測合格並辦理相關證件,開始計算租金,經乙方通知完工之日租金停止。

3、租期:暫定為6個月,按實際天數或月數結算,春節期間報停,扣除30天不計租金。

4、以上單價均含進單程運輸費、單程的裝卸費、安裝技術指導、加節、頂升、附牆、物料提升機的維修保養費(包含配件)、檢測費、報驗手續費、租賃費、管理費、利潤、風險、安全文明、税金等一切費用,租賃期內不得調整任何費用。

三、甲乙雙方的責任和義務

(一)、甲方的責任和義務

l、甲方出租的設備應保證技術安全性能好,性能符合國家相關標準。設備附屬裝置、安全防護裝置有效齊全,滿足乙方對機械設備的使用要求及國家驗收規範。

2、甲方負責向乙方提供設備的有關安裝基礎製作技術資料,提供與本台設備有關的符合要求的技術資料(檢測、備案及安拆方案及相關資料)、司機及指揮人員上崗證。

3、按照《建築起重機械安全監督管理規定》第四至十四條相關內容履行自己的安全職責,因甲方原因在物料提升機安拆期間造成的安全事故,由甲方承擔所有經濟損失,租賃期間因設備原因造成乙方施工人員的安全事故,由甲方承擔所有經濟損失。

4、設備發生故障,應抓緊時間搶修,確保順利施工。設備小故障停機時間不得超過3小時,大故障停機時間不得超過6小時,若超過6小時,扣除當日租金。

5、機修人員及操作人員進入施工現場必須服從工地管理,做到優質高效,嚴格遵守《機械設備安全操作規程》和《機械設備保養規程》,如機械故障停止1天以上扣除日租金2倍,並承擔乙方停工所產生的一切損失。

6、如因甲方原因造成物料提升機無法正常作業,每月累計不得超過1個工作日,如超出按日租金2倍扣除,並負責承擔乙方的停工損失費用。

7、甲方在安拆期間必須對作業人員進行安全及技術交底,作業人員須持有效證上崗,遵守工程管理制度,服從乙方人員指揮,做好必要的安全防護。

(二)、乙方的責任和義務

l、乙方指定設備安裝地點,滿足設備的安全作業要求。

2、乙方負責製作設備安裝基礎。

3、乙方負責將電源引入甲方配電箱。

四、設備的現場使用

l、設備租用期間,乙方只享有設備的使用權,但不得將設備以任何形式抵押或轉賣給第三方。未經甲方同意也不得將設備轉租給第三方使用,否則甲方有權終止合同,並追究乙方違約責任。

2、雙方約定的設備租賃期限到期後,乙方如繼續租用,本合同將執行至乙方要求停用時截止。

五、結算及付款:

l、結算:按實際使用月數進行整月結算,不夠整月則按天計算。

2、付款:乙方承包內容全部施工完成收到業主工程款後支付甲方租賃款的95 %,剩餘5 %的租賃款待工程竣工驗收後10日內付清。

七、違約責任

合同執行期間,無論雙方任何一方發生違約事實,均應承擔違約責任。

八、合同爭議和解決

本合同履行中發生爭議,經雙方協商解決,協商不成的向有工程所在地人民法院提起訴訟。

九、本合同經雙方面簽字蓋章後生效。

十、本合同一式兩份,雙方各執壹份,本合同未盡事宜,雙方另行協商解決。

甲方:

代表人:

20xx年xx月xx日

乙方:

代表人:

20xx年xx月xx日

原物料合同篇3

承租方簡稱(甲方):

出租房簡稱(乙方):珠海市金灣區勝和建築機械經營部

為了保證工程順利施工體現公平公正的原則,保護雙方的利益和雙方應盡的責任,經雙方共同協商訂下以下合同條款。

一、租期: 4 個月起,工地完工未滿 4 個月算 4 個月,超過時間按天計算租金,機械安裝調試並經安監站檢測驗收合格後甲方預付三台提升機押金貳萬元整。報裝、報驗,掛靠公司費5450元/台,報拆費、掛靠公司費1500元/台。安裝人工費50元/米,拆除人工費40元/米,超過30米,二次加節補600元/次/台。

二、機械所需的高度、數量及租金:高度為 30m以內2台、36m 1台 ,數量 叁台。月租貳仟元/台/月。每滿一個月支付當月租金,(月租含在押金內扣付)以此類推,直到完工付清租金為止。

三、租賃設備及服務範圍如下:

1、乙方提供設備、根據工程建設的需要每台提升機配架體、附件、捲揚機、鋼絲繩、井架附牆件、自動電挖箱,可視監控等附件。

2、服務範圍:乙方負責設備、安裝和拆卸(連牆裝卸報檢),按相關規定辦理完整的手續和安裝、拆除及中途利用的所有資料。

四、提升機基座裝模與澆搗砼由甲方負責完成。

五、租金起租計算:租金由安裝人員安裝好當天並由甲方提供電纜接入捲揚機調試合格後開始計算租金,易損件的材料(1、天倫2、鋼絲繩捲筒3、電路板4、交流接觸器5、軸承6、軸心7、鋼絲繩)由甲方購買,完工結清租金及押金後終止合同,雙方簽字為準。

六、甲方負責有證的操作人員的工資和操作過程中的安全及其他意外傷害。

七、乙方提升機安裝與調試好後,移交給甲方看管。如因工地操作不當或第三方的損壞,由甲方賠償給乙方。

八、提升機高度為30-36米,提升機總值人民幣 / 元/台。

九、樓層門、安全防護的材料及人工費由甲方負責。

十、因乙方提升機與所有配件自身問題乙方負責維護,如果因工地操作不當或第三方的損壞,由甲方賠償給乙方。

十一、乙方把提升機運到甲方指定現場後,所到達的提升機材料不得超過機座的十米,如超過十米以外的由甲方派人搬到十米以內。乙方不承擔不可抗拒的風險,六級颱風和六級颱風以上及視野不清晰禁止開機。

十二、如乙方機械資料證件交給甲方(或委託安裝公司)在安監站已報好安裝手續,因甲方原因2個月內未安裝的,租金按本合同的第一項執行,計算4個月租金和報裝費由甲方承擔。

十三、提升機的材料和產權歸乙方所有,甲方只有在本工地的使用權,在任何條件下,甲方不得轉讓和抵押乙方的提升機材料及其產權。

十四、本合同條款一式兩份,雙方各執一份,合同後附的資料、證件、價格表及整套提升機所含有的材料等為合同的組成部分與合同一樣均具有同等的效力。

十五、違約處理:未盡事宜,雙方友好協商解決,協商不成的可向本地法院依法起訴。

以上合同條款經雙方簽字後當日生效,提升機材料完整退還完畢所有款雙方結清後自動生效。

甲方簽字:乙方簽字:

電 話:電 話:

承租單位:出租單位:

機械經營部

日 期: 年 月日 日 期: 年 月日

原物料合同篇4

出租方:大連鴻業建築工程有限公司(甲方)

承租方:(乙方)

根據《中華人民共和國合同法》有關規定,為了明確出租方和承租方的權利和義務,經雙方協商一致簽訂本合同,就甲方租賃乙方物料提升機的相關事宜達成以下協議:

一、甲方根據乙方所提供的設備名稱、規格型號、數量、使用地點、使地腳螺栓及基礎製作由乙方承擔

二、租賃預計期限:年月日至 年 月日(租賃期限不得少於5個月,不夠5個月按5個月計費),租賃日期天數為暫估,最終以實際發生天數計算。

三、機械設備租賃價格確定原則、費用組成及結算方法

3.1機械設備租賃價格確定原則:

機械設備租賃價格涵蓋主體設備,進出場費、按拆及配套服務、設備的檢測、售後服務及現場維修。

3.2費用的組成:/日,此單價為不含税單價;合同價格限高度為超過此高度,增加的一切費用由甲方承擔。

3.3費用的支付:

3.3.1 租賃設備安裝調試完畢後開始使用時正式計取租賃費用。

3.3.2 租賃費當月結清,否則甲方有權收取5%的違約金或停機。乙方使用完畢通知甲方拆除時應提前3天告知,並與甲方辦理結算後付清全部租賃費,否則,甲方不予拆除設備並繼續收取租賃費直至結清。

四、甲方工作

4.1甲方負責設備基礎的技術指導及其輔助工作和相關機械部件的配備。

4.2甲方在機械設備交由乙方使用前,應對設備進行工作性能、安全等全面檢查,保證乙方安全、正常使用;並向乙方提供設備驗收全部資料,確保乙方在工程使用該設備符合相關管理部門的各項要求。

4.3按雙方約定的進場期限提供設備和附件,進行安裝和調試(安裝、調試甲方必須委託具有相關資質的單位實施)並經驗收合格後移交乙方。保證乙方

能夠按雙方約定的時間正常使用。

4.4按照有關約定對進入現場的機械設備進行售後服務,符合項目管理的要求,並按照合同約定定期對設備進行維修和回訪,保證正常運轉。

4.5甲方人員進入乙方現場應遵守現場規章制度,聽從乙方指揮、安排。

4.6根據施工現場的條件和乙方的要求,甲方提供編制物料提升機各項技術資料和安裝與拆除方案,負責設備檢測、備案。

4.7在合同規定的維修期內,甲方必須及時對所租賃的設備實施修理,接到乙方告知後,甲方維修人員必須儘快趕到現場實施修復。一般機械故障甲方必須於5小時內排除,嚴重機械故障於24小時之內排除。如排除不了,扣取相應時間租賃費,並承擔乙方的相應損失。

4.8物料提升機在按拆過程中發生的安全事故責任由甲方承擔,並由甲方承擔由此給乙方代來的損失(附牆除外)。

五、乙方工作

5.1負責機械設備進場道路暢通,保證機械安裝操作所需的工作面。路基、設備基礎壓實,地基耐力符合機械設備安全要求;

5.2負責現場安全管理和機械操作人員的安全教育及任務交底。

5.3提供滿足現場機械設備所需電源及操作箱至設備捲揚機之間的電纜。

5.4乙方在使用機械設備過程中,嚴格按照設備有關安全管理規定、操作規程要求使用機械設備,禁止違章操作。

5.5乙方負責協調施工現場各分包單位之間以及各分包單位與乙方在機械設備使用方面的關係。

5.6設備進出場、安拆乙方須人工配合;設備的安裝乙方須派現場塔吊給予配合。

5.7操作司機由乙方配備並支付其工資,司機應對設備進行經常性的維修和保養,承擔因維護、保養、保衞不到位和違章操作及丟失造成的損失。

六、違約責任

6.1甲方違約責任

6.1.1承擔由於設備自身責任(非操作原因)造成施工安全事故所引起的直接經濟損失(包括甲方、乙方和任何第三方的經濟損失)。

6.1.2承擔違反合同第四條甲方工作內容中各項條款對乙方所造成的損失。

6.2乙方違約責任

6.2.1承擔違反合同第五條乙方工作內容中各項條款對甲方所造成的損失。

七、安全交底

7.1乙方應就本工程的施工要求向甲方進行書面交底,交底資料由雙方簽字確認,並作為合同附件。

7.2甲方應對乙方在現場的工作人員進行安全交底,並加強自身安全工作檢查,一切由於甲方責任所造成的安全事故,由甲方承擔責任和損失。

八、解決爭議的辦法

雙方協商解決,否則可向合同簽訂地人民法院通過訴訟裁決。

九、合同生效與終止

9.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

9.2本合同在雙方完成約定工作內容,相關費用結算後即告終止。

十、合同份數

甲 方:大連鴻業建築工程有限公司 乙 方:

代理人: 代理人:

年月日 年月日

原物料合同篇5

需方:_________(以下簡稱甲方)

供方:_________(以下簡稱乙方)

為了保證阜新高速公路路面工程1合同項目經理部的工程順利進行,根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,甲、乙雙方在平等自願、誠實守信的基礎上,就該項目的水穩碎石工程用的部分石灰巖碎石集料的供應任務簽定本合同,雙方共同遵守。

一、產品名稱、型號、廠家、單價:________________________

二、質量要求:材質為青色石灰巖,集料應乾燥且無雜質,應滿足《公路路面施工技術規範》,含泥量小於1%。乙方要積極配合甲方質量檢驗,保證進場材料符合質量要求,對於不合格的材料甲方將不予結算。

三、交貨日期:以甲方通知時間為準。

四、交提貨地點及方式:甲方指定料場(阜陽市穎州區袁集鎮阜新高速公路k5+600路基右側),乙方自卸落地。

五、結算方式:結算按噸計價,根據料場開據的有效收料憑證,現金結算。

六、履約擔保:合同簽訂後,乙方按要求打入5萬元到甲方指定的賬户,作為履約保證金;合同履行完畢後,甲方將在7個工作日內返還保證金(不計息)。

七、雙方權責:

1、甲方權責:尚未交付的產品進行抽檢,如發現不合格產品由乙方自行清理出施工現場。無論何種原因均不得與收料人員發生爭吵。

2、乙方權責:乙方應及時組織車輛、料源、日供應能力不小於800噸。供料期間,保質、保量,不能提高價格。在交通運輸過程中,發生的一切交通事故均有乙方自行負擔。乙方要確保結算收料憑證真實有效,否則後果自負,並追究法律責任。

八、本合同如有未盡事宜雙方協商解決。

甲方:_________

乙方:_________

單位名稱(章):_________

單位名稱(章)_________

法定代表人:_________

法定代表人:_________

電話:_________

電話:_________

_________年_________月_________日

原物料合同篇6

需方(甲方):合同編號:

供方(乙方):

甲乙雙方秉着誠意合作、互助利互、共同發展、平等自願的原則,通過友好協商,簽訂本合同。

一、採購明細

物料採購明細以甲方的《訂購單》執行。物料單品價格含增值税17%税額及包裝運輸費用,以人民幣計算。

二、交貨日期及數量:按甲方要求。

交貨期限按省內六天,省外八天之約定。乙方不得擅自更改交貨日期、數量,必須按甲方《訂購單》履約。

三、質量要求

1、乙方產品質量、技術標準,國家有相關規定要求項目必須高於或等於國家要求,對甲方部分產品因特殊性,按甲方傳送技術圖文、樣品要求執行。

2、質量違約按甲乙雙方簽訂的《質量保證協議》書執行。

四、交貨方式、運輸地點和費用負擔:

交貨地點:廣東省江門市宏興路86號e棟(甲方倉庫),採用汽車運輸,運輸費用由乙方負擔,如採用物流貨運,其提貨地點須經甲方同意。

五、檢驗、合理備損

乙方按供貨數量免費提供0.3%檢驗和備損件,作為甲方檢驗和損耗補充。

六、標識、包裝標準

乙方產品按甲方要求進行標識,並其採用的包裝方式應確保其產品在搬運、運輸中的品質安全。

七、驗收標準、方法及提出質量異議期限:

按甲方提供的圖紙、確認的首樣及雙方簽訂的技術、質量保證協議書執行抽檢或全檢,驗收合格在送貨單上簽名予以確認,並加蓋倉庫專用章。甲方如有質量或數量異議,自收貨之日起三天內提出書面異議,乙方應在2個工作日內書面回覆甲方,否則視為乙方同意甲方的質量或數量異議。

八、結算方式及期限

貨到甲方倉庫檢驗合格後,月度結算。收到乙方提供的有效增值税發票後掛帳 天付款。

九、違約責任:

1、延期交貨:由於乙方延期交貨導致甲方停線,按第一次200元,第二次500元,第三次20xx元,並取消其供應資格。

2、如因交期延誤導致甲方客户停產、索賠而追究甲方經濟損失,則甲方有權扣除乙方等額貨款。

3、質量問題:按雙方簽訂的質量保證協議執行。

4、技術保密:乙方不可以將甲方的圖紙、樣品提供給第三方,也不可以向第三方提供同樣的產品,否則甲方按乙方累計貨款的10%作為處罰。

十、本合同外,雙方簽訂的“訂購單”、“技術保密協議”、“質量保證協議”、“rohs、reach承諾書” 等作為合同附件,與本合同具有同等法律效力。

十一、合同執行中發生爭議,先協商解決,所簽訂的協議作為本合同附件;若協商不成可向甲方所在地人民法院提請訴訟。

十二、其它約定事項

1、具體送貨數量和規格以甲方《訂購單》書面訂單為準。當月送貨金額以雙方確認對帳金額為準。

2、乙方必須保證所供應物資的材料符合甲方的技術、質量要求,如有材料規格、型號等更改,必須由甲方書面確認,如乙方供應虛假材料或以次充好,乙方須按甲乙方簽訂的《質量保證協議》向甲方支付違約金。

3、乙方送貨不符合甲乙方約定的質量驗收標準,乙方應無條件接收甲方退貨,若甲方發現乙方來貨數量少於收貨數量,乙方無條件在甲方要求時間內補充差額數量,因此造成甲方經濟損失按本合同第九款執行。

4、乙方開具給甲方的17%增值税票如有任何不規範或涉及違法問題均由供方負責。

5、本合同一式叁份,經雙方簽訂具有法律效力。未盡事宜雙方協商解決。

十三、有效期:自_____年____月____日起至_____年____月____日內有效。後續如繼續合作另行簽訂。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

原物料合同篇7

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方:杭州傑盛建築機械設備租賃有限公司(以下簡稱乙方)

甲方由於工程建設需要向乙方租用物料提升機,本着互惠互利的原則,明確雙方的權利和義務,圓滿地完成本項目的施工任務,經雙方協商,簽訂本租賃合同。

第一條:租賃設備及附件的名稱、數量、質量及用途

租賃台,安裝高度作人員由施工現場委派。

第二條:租賃期限

租賃期暫定為個月,以乙方把設備送至甲方工程所在地並安裝調試完畢後與甲方交接之日算至甲方通知乙方退場之日,具體日期按實際發生計算。 注:租用期不得少於個月,不足租用期限按個月收取租金。

第三條:租金和租金的支付

1、(含進場安裝、退場拆除和來回運輸費及電氣安裝調試),設備的每套租金(不含貨用升降機司機工資)每月每台 元。資料檢測費 元。以上費用税金由 方承擔。

2、設備的月租金按月支付,月租金在次月七個工作日內付清。進退場費用由乙方把設備送至甲方工地之日起一週內一次性付清。進退場時間按甲方指定;如逾期不能支付,按每天3‰收取滯納金。

第四條:機械設備交接驗收

設備進場:乙方必須提供合格設備進場,提升機必須具備斷繩保護裝置(防墜器),上、下極限位裝置,吊籃必須有可靠地機出料口安全門,地面入口處有自落式防護門。由乙方安排專職人員搭設,並向甲方提供特種作業人員特種作業證備案,搭設過程安全管理由乙方負責。搭設完成後,由甲方人員驗收,合格後由甲方簽字認可並開始計費。(其中人為損壞設備附件遺失等由甲方照價賠償)施工過程中乙方應按甲方要求加節,並安裝附牆,拆除前,臨時附牆裝置也由乙方負責。(設備如甲方提出檢測,費用由甲方承擔,乙方安排有關部門檢測) 設備退場:按甲方指定日期由乙方進行驗收,整機移交,由乙方派專職人員拆除,拆除過程安全管理由乙方負責。

第五條:雙方責任和義務

1、乙方進場機械設備認真按照《機械設備租賃管理辦法》質量體系、《設備管理程序》和建設部jgj59-99安全檢查標準,確保設備安全運轉,並且負責日常對設備進行檢查、維修和保養。

2、甲方必須按照企業機械設備工作標準和建設部jgj59-99標準,對設備進行規範作業,不準設備超負荷“帶病”運轉,禁止違章操作,確保設備安全生產;發現故障及時通知乙方,乙方應立即派人檢修,無故拖延造成甲方工期損失,乙方應進行賠償。做好操作人員的安全教育工作。

3、甲方應主動配合乙方做好設備維修保養工作,如實提供設備運轉枱班時間和故障情況。

4、甲方必須負責保證乙方設備完整,不準將設備轉租借用另方。

5、標化工程由甲方負責,乙方配合甲方工作。

6、操作人員必須持證上崗(專機專人操作),嚴禁無證人員上崗。

7、護牆拉桿所用鋼管、扣件由甲方提供,安全網、安全棚及各種圍護由甲方自行解決。

第六條:其它經濟責任

1、在租賃期自然損壞由乙方負責調換維修,租賃期間甲方因保管不善發生設備遺失,無證違章操作、設備人為損壞等一切事項,由甲方負全責。

2、乙方預收甲方租用本合同設備押金每套乙方並乙方驗收後,乙方即歸還甲方押金。

3、甲方未按合同付款,乙方有權停用或拆回提升機,因此雙方所引發的各種誤工費用及一切事宜由甲方負全部責任。

第七條:如發生安全事故,由上級主管部門分清責任,甲、乙雙方各負其責。

第八條:其它事項

1、本租賃合同未盡事宜,雙方共同協商解決。

2、本合同未詳之處或因違約發生糾紛,雙方協商解決。如雙方協商不成,由乙方所在地通過訴訟解決。

3、本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。經雙方簽字蓋章後,本合同即可生效,機械退場結清賬款後本合同即失效。

出租方(章): 承租方(章):

委託代理人: 委託代理人:

電 話: 電 話:

年 月 日