申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項:_________________
事實與理由:_________________
_____年_____月_____日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_____【】____________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至_____年_____月_____日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________王__________
20__________年__________月__________日
以上就是勞動能力鑑定申請書範本的內容,可根據自身的情況條件自行修改使用。
尊敬的領導:
您好!
首先感謝您多年來對我的關心和照顧,同時感謝領導在百忙中審閲我的申請報告!我係本公司職工,在領導的關懷下我非常熱愛本職工作。
由於本人確實因身體原因,不能從事以前的崗位工作,為了不耽誤部門的正常運轉,現懇請調換崗位!在新的崗位上,我會繼續於滿腔的熱情投入到工作中去。懇請領導批准!
此致,敬禮
申請人:________________
________年____月____日
申請人:_________________,男,_____族,__________年__________月__________日生,居民身份證號:__________________________________,工作單位:______________________________監督局,職務:________________,住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號,聯繫電話:_______________________________。
被申請人:_________________人民醫院,地址:________________鎮_______________路__________號,電話:_______________________________。
法定代表人:_________________,職務:________________
申請鑑定事項:_________________
申請法院委託有司法鑑定資質的鑑定機構對如下事項進行司法鑑定:_________________
1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關係。
申請人:_________________
__________年__________月__________日
致:銀行支行
根據我方與貴行簽署的編號為的《合同》及,我方特向貴行提出如下出賬支付申請:
一、我方申請按以下第種方式進行該借款合同項下支付:(一)一次性支付。
(二)提款期內第次支付。
提款金額總計為:(幣種);(大寫);(小寫)
二、根據借款合同的約定,本筆借款採用如下支付方式:
我方授權和委託貴行在將借款劃入我方支付賬户後,直接支付給符合借款合同約定用途的我方指定的交易對手賬户,支付金額合計:;
三、我方謹向貴行確認:
1、我方特委託貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。2、該筆借款將用於借款合同約定的用途。
3、在該申請發出之日至支付日,我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實、準確、完整、有效。
4、截至本申請發出之日,我方的生產經營和財務信用狀況未發生重大不利變化。
5、截至本申請發出之日,我方確認不存在任何借款合同項下或與借款合同有關的違約或預期違約事件,我方進一步確認,在支付日也不會發生或存續任何違約事件。
6、委託貴方支付時,我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。
7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。
申請人(蓋章)______________
_______年____月____日