醫保局致全縣人民的一封信

XX縣醫保局致全縣人民的一封信

全縣各族父老鄉親們：

你們好！感謝你們隊我們工作的支持！一年一度的集中參加城鄉醫療保險繳費工作將要啟動，為了保障您及時參加城鄉居民基本醫療保險並享受相關待遇，是否按規定時間加入XX縣基本醫療保險將直接影響您生病住院的報銷比例，關係到您的切身利益。請您關注以下事項。

一、參保對象

城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括在校學生、新生兒，在統籌地區取得居住證的常住人口等特殊羣體，實行應保盡保。 

二、繳費期限

城鄉居民醫療保險個人繳費的集中繳費時間為2019年10月1日一12月25日。對於2020年1月1日—6月25日之間完成繳費人員設立享受待遇等待期30日。對於2020年6月30日之後繳費參保人員按照籌資標準全額繳費（即個人繳費部分+各級財政補助），並設立享受待遇等待期30日。杜絕發生參保空檔期，將錯過集中繳費期的人員全部納入城鄉居民醫保。（節假日不順延）。

三、繳費標準

2020年城鄉居民基本醫療保險個人參保繳費標準為每人290元/年。

四、業務銜接

未辦理城鄉居民醫療保險參保登記的人羣，先由各鄉鎮（場）、社區社（醫）保經辦機構辦理參保登記並確定參保日期後，將信息傳推送到税務部門，即可實現繳費。

五、繳費方式

1、通過銀行從參保人繳費卡（儲蓄卡或社保卡）上劃扣。參保人到鄉鎮勞動保障所（社區）或縣税務局核對代扣代繳協議並在卡上足額存款，由税務部門通過銀行劃扣。                

2、鄉鎮社保所、村（社區）徵收。税務部門批扣未成功的參保人，可攜帶身份證、銀行卡到户籍所在的鄉鎮社保所、村（社區）或縣税務局，進行pos機刷卡繳費。

3、銀行繳費。參保人可攜帶身份證和銀行卡到開户銀行的櫃枱、自助繳費終端或銀行智能pos機刷卡繳費。

4、税務網絡繳費。參保人可登錄新疆税務電子税務局、新疆税務手機A P P ,使用二維碼掃描繳費，通過微信、支付寶、銀聯或建設銀行手機APP掃碼繳費。

5、其他繳費方式。

醫療待遇

在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診、門診慢性病和住院醫療費用，設置起付標準和最高支付限額。起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鄉居民個人按比例承擔。

(一)普通門診。城鄉居民門診就醫的，發生的符合規定的醫費用，按比例由城鄉居民基本醫療保險基金支付。村、站級定點醫療機構的單次門診費用支付比例為90%，單次門診最高支付限額為20元；鄉鎮(社區衞生服務中心)級定點醫療機構的單次門診費用支付比例為80%，單次門診最高支付限額為30元；普通門診實行三日量控制，村、鄉(社區)定點醫療機構累計最高支付限額500元(含一般診療費)。

(二)門診慢性病。城鄉居民門診慢性病病種分為兩類16個病種。

一類病種範圍為：糖尿病(Ⅱ型)、高血壓(2期及以上)腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、類風濕關節炎冠心病、精神病、克汀病、結核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。

二類病種範圍為：各種惡性腫瘤門診放療化療、腎功能衰竭、官移植抗排斥治療、慢性活動性肝炎。城鄉居民慢性病鑑定程序參照城鎮職工基本醫療保險慢性病鑑定程序執行。

城鄉居民發生的門診慢性病，符合規定的醫療費用，每次不超過30日量。一類慢性病在一個自然年度內，統籌基金最高支付限額2500元，按40%的比例支付。二類慢性病病種費用，參照同級定點醫療機構住院費用按比例支付，不設起付線。門診慢性病參照相關病種目錄範圍執行。

對於克汀病、結核病、包蟲病、艾滋病等有專項資金支持的病種，先由專項資金予以補助，之後再由城鄉居民基本醫療保險基金予以支付。

(三)住院。城鄉居民在不同等級定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，按以下標準分擔：

1．住院起付標準。在一個自然年度內，城鄉居民首次住院，一級或未定級定點醫療機構100元，二級定點醫療機構400元，三級地區內定點醫療機構600元、地區外定點醫療機構900元。從第二次住院開始，每次起付標準為一級或未定級定點庫療機構100元，二級定點醫療機構300元，三級地區內定點醫療機構500元，地區外定點醫療機構700元。貧困人員在一級或未定級定點醫療機構住院不設起付標準，在二級及以上定點醫療機構住院，按照住院次數、同級別定點醫療機構起付標準的50%收取。

2.住院報銷比例。在起付標準以上最高支付限額以下的，城鄉居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，按照以下比例支：一級或未定級定點醫療機構統籌基金支付90%；二級定點醫療機構統籌基金支付80%；三級地區內定點醫療機構統籌基金支付60%，地區外定點醫療機構統籌基金支付50%。

3.住院最高支付限額。城鄉居民基本醫療保險統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內普通門診、門診慢性病、往院(以入院時間為準)，基本醫療保險最高支付限額8萬元(合規醫療費用)。

22類64種重大疾病實行病種限價付費方式，定額限價據實結算。在特殊大病定點醫院治療並按照規範化診療方案規定的治療方法治療的參保患者，當次發生的合理住院治療費用由統等基金按70％報銷，城鄉困難羣體由縣(市)民政帶門按30％進行教助；非城鄉困難羣體當次住院治療費用由統着基金按70％報銷，大病保險按30％報銷。

對符合國家、自治區計劃生育規定的城鄉居民住院分娩生育醫療費用實行定額補助，正常分娩每人補助300元；非正常分娩每人補助800元。

凡在非定點醫療機構住院或未按規定辦理轉診轉院手續(突發急症除外)，參照同級定點醫療機構住院費用報銷比例下降20％比例支付。

下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的；

(二)應當由第三方負擔的；

(三)應當由公共衞生負擔的；

(四)在境外就醫的；

(五)按有關規定不予支付的其他情形。

城鄉居民大病保險

城鄉居民大保險從年度城鄉居民基本醫療保險統籌基金中提取5％左右，用於開展城鄉居民大病保險，並根據地區經濟社會展水平、城鄉居民基本醫療保險基金運行情況以及大病保險保障水平等適時調整。

城鄉居民大病保險的保障範圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接。城鄉居民大病保險的保障對象為已參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民，城鄉居民個人不繳費。

城鄉居民大病保險實行分段支付，城鄉居民基本醫療保險待遇支付後超過大病保險起付標準以上仍需個人負擔的合規醫療費用，5萬元以內(合5萬元)的，由商業保險公司按照50％支付；5萬元以上至10萬元(含10萬元)的，由商業保險公司按60％支付；超過10萬元的，由商業保險公司按照70％支付。

城鄉居民大病保險按照地區《關於印發塔城地區開展城鄉居民大病險工作實方案(試行)的通知》(塔行辦發｛｝2013｝133號)精神，通過政府招標形式確定商業保險公司，由中標商業保險公司承辦城鄉居民大病保險業務。

醫保局致全縣人民的倡議書

醫療保障是重大的民生工程、民心工程。醫保基金是人民羣眾的“治病救命錢”，是醫保制度可持續運行的生命線。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，陸良縣醫療保障局持續開展打擊欺詐騙保專項行動，並在全縣發起以“打擊欺詐騙保維護基金安全”為主題的集中宣傳活動。在此，特向全社會發出倡議：

一、樹牢法制意識，規範醫藥服務

通過開展醫保普法、守法、執法教育活動，牢固樹立全民醫保法制意識、誠信意識，自覺築牢思想防線，堅守法律底線、政策紅線，遠離違法違規高壓線。

定點醫藥機構——嚴格依法依規為參保人員提供醫藥衞生和醫保服務，誠信履行醫藥服務協議，自覺規範診療行為，堅決杜絕欺詐騙保行為發生。

醫務人員——認真學習掌握醫保政策法規，堅持因病施治、科學診療、規範服務，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，堅決守好醫保基金安全第一道關口。

參保人員——樹立主人翁意識，從我做起，珍惜醫保權益，維護醫保基金安全，自覺遵守相關法律法規，抵制並主動檢舉欺詐騙保行為，使用好、維護好“治病救命錢”。

二、強化社會共治，嚴厲打擊欺詐騙保行為

充分發揮社會共治力量，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實維護醫保基金安全和廣大參保人員權益，重點抵制、舉報、查處以下欺詐騙保行為：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的;

2.為參保人員提供虛假髮票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付範圍的；

4.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫保待遇的；

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化粧品、生活用品等非醫療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：

1.偽造醫療服務票據，騙取醫保基金的；

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.串通醫療機構辦理虛假住院的。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為：

1.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫保待遇手續的；

2.違反規定支付醫療保障費用的。

縣醫療保障局將切實承擔起維護醫保基金安全的政治責任和法定職能，加強協議管理和監督執法，暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵政策，堅決做到守土有責、守土盡責，以實際行動展現擔當作為。希望社會各界關注醫保、支持醫保、監督醫保，讓我們共同努力，把醫療保障辦成讓黨和政府放心、讓人民羣眾滿意的民生工程、民心工程。

陸良縣欺詐騙保舉報投訴電話：

陸良縣醫療保障局