用藥安全隱患大排查工作報告

用藥安全隱患大排查工作報告

根據《**省醫療機構2019年度用藥安全隱患大排查方案》，為加強醫院用藥安全管理，保障人民羣眾用藥安全，醫院按方案要求對醫院用藥管理進行了自查自糾；重點檢查了藥庫、藥房、急診科、手術室、**門診等各有藥品貯存、使用單元，並就排查出的問題提出了相應的整改要求，現就有關情況報告如下。

一、組織與人員環節的風險排查

1、醫院成立了醫院藥事管理與藥物治療學委員會，其人員組成符合文件要求。同時醫院藥事管理與藥物治療學委員會指導、審核藥學部門制定了一系列關於醫院藥事管理和藥學工作的規章制度，對制度的落實有督導、有檢查。另外由藥劑科牽頭並指定臨牀藥學室開展了新的《醫院藥品處方集》及《醫院基本用藥供應目錄》的修編工作，目前已完成。

醫院制定了醫院藥品採購管理制度、新藥引進管理辦法，新藥遴選、評審論證等辦法，並明確醫院臨牀藥品由藥劑科統一採購供應。

不足之處，出於控制藥佔比等原因，醫院藥事管理與藥物治療學委員會定期工作會議制度落實上有欠缺，有醫院藥事工作的階段性分析總結，但會議次數一般只有1年1-2次，次數偏少，今後將逐步完善。

2、全部人員均無不適合相應崗位要求的健康問題。

3、藥學從業人員均參加了藥品安全和法律法規的培訓，並有相應的培訓記錄。

二、藥品管理體系的風險排查

醫院建立了相應的藥品質量管理制度並能嚴格執行。

對藥品的採購、驗收、儲存、養護、出庫、調配、藥品效期管理、不合格藥品管理、拆零管理、不良反應監測、應急預案及麻精藥品、高警示藥品、相似藥品等保證用藥安全的重要環節都有相關管理制度與工作規程並有相應的工作記錄；下一步將結合醫院等級評審規範及新形勢下的藥品管理工作要求整改、完善。關鍵環節的管理如下：

1、醫院藥品的有效期管理、有效期藥品採購和入庫驗收能做到“採購有計劃，驗收有步驟，發藥有先後，賬務有檢查”，並能遵循“先進先出，近期先出，易變先出，按批號發藥”的原則。

2、麻精藥品貯存、使用單元均指定有專人保管，並有完整的交接記錄；麻精藥品有保險櫃並“雙人雙鎖”、第二類精神藥品有專人專櫃加鎖貯存，專用處方規範，用法用量符合規定，處方合格率100%；能做到日結日清及專用賬冊的記錄完整、準確；逐日消耗專冊登記記錄完整；按基數管理的麻精藥品管理規範，賬物相符，強調並落實麻精藥品的驗收、入庫、保管、發放、調劑、使用的全環節批號管理。

堅持了空安瓿回收制度、但空安瓿銷燬制度還有待完善、落實。

醫務科按有關規定對麻精藥品處方醫生組織了相應的培訓、考核，並根據考核結果授予處方權；藥師也經相應培訓、考核授予調劑資質。

3、有生物製品、冷鏈藥品的各項制度及落實紀錄；冷鏈藥品的運輸時間基本符合要求並有完整的運輸記錄；醫院內部冷鏈藥品儲藏條件，入庫前的驗收、冷鏈藥品的採購及出庫能嚴格執行相應的管理制度；冷鏈藥品的儲存養護、病區冷鏈藥品的管理基本符合要求。

下一步要加強生物製品、冷鏈藥品知識的培訓，提高醫護、藥劑人員冷鏈的意識，並加強冷鏈藥品儲存、使用方法對患者的知識培訓、宣教工作。

4、高警示藥品、相似藥品均實行了標識管理，並按用藥安全原則進行存放。

三、與藥品有關的設施設備的風險排查

醫院藥品貯存單元均有有效温濕度計，各單元均配備了空調、冰箱（或冷藏櫃），並根據情況配備有除濕機，藥品貯存的貨架、地架、避光、通風、防潮、防蟲等設備亦有配備，麻精藥品的安全防盜和報警裝置較為完善。

但由於醫院新住院部的修建、老住院部的改造工作，醫院藥品倉庫、門診藥房的業務用地面積、儲存條件都亟待改善，藥品陰涼庫建設嚴重滯後，存在潛在的藥品質量管理風險。

四、藥品採購環節的風險排查

藥品採購能嚴格執行醫院制定的管理制度辦法及藥品集中招標採購的要求，所有供貨單位均有遴選記錄及資質檔案，藥品購進渠道透明、合法，票據齊全並能嚴格執行“兩票制”要求，新藥引進流程符合要求，臨時採購機制健全並符合規定要求。

五、藥品驗收環節的風險排查

驗收人員能嚴格執行藥品驗收制度，驗收記錄真實完整，特殊藥品執行了雙人驗收制度。

六、藥品儲存與養護環節的風險排查

藥品基本能按照藥品説明書的要求及給藥途徑分類存放，生物製品、冷鏈藥品的運輸、儲存管理規範；温濕度記錄真實完整，高警示藥品、相似藥品有目錄並能按醫院要求管理儲存，但由於業務用地面積的限制，相示藥品不好設置專用的儲存區域；拆零藥品採取的是臨時拆零方式進行、未有單獨存放；藥品盤點流程符合要求；近效期藥品有管理、有記錄。

七、藥品使用環節的風險排查

特殊藥品使用環節有保險櫃、紅外報警裝置，特殊藥品的調劑管理、處方管理符合要求並記錄完整；審方、調劑藥師能熟練掌握並嚴格執行“四查十對”制度，能做到在審方、調劑中“查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨牀診斷”。藥師對本科室使用的麻精藥品、高警示藥品、相似藥品等需重點關注、特殊管理的藥品的品種、劑量、規格能做到心中有數，調劑相應藥品處方時，審方、發藥人員均要做到二次確認（麻精藥品還要雙簽名），確保不出差錯。

藥學部門對病區藥品、急救藥品有相應的專項檢查及貯存、養護知識指導，病區藥品基數管理能做到賬物相符。加強了病區藥品管理的制度建設、制定麻醉藥品殘餘量處理工作流程、加強記錄管理，逐步形成藥學部門對病區藥品、急救藥品專項檢查工作的制度化、規範化，確保臨牀用藥的安全性、有效性。

八、藥品不良反應監測環節的風險排查

藥學部門指定了專人負責藥品不良反應（不良事件）的收集、整理和上報工作，醫務人員對收集藥品不良反應（不良事件）及上報工作存在一定的顧慮或畏難情緒，總體上上報的積極性還有待提高。

由於醫院製劑已暫停生產、使用及醫院未設置靜配中心，所以此兩處的風險排查無相應報告。

本次用藥安全大排查，共排查本單位科室14個及醫院下設**門診部共計15個單元，共發現、整改用藥安全隱患問題11處，並提出了具體的整改工作意見與工作進度，並要求各單位儘快落實。

下一步，醫院藥學部門將根據本次排查工作中發現的問題，開展整改工作落實與成效的“回頭看”、再排查，牢固樹立用藥安全無小事、堅決杜絕風險隱患的責任意識；並圍繞“一切以病人為中心”、確保用藥安全、有效的工作目標，進一步健全、完善醫院用藥安全管理的規範化、制度化建設，並形成若干專項檢查工作機制，使醫院用藥安全管理工作常態化、實時化、可追溯化，全力保證醫院患者的用藥安全，為建設健康**、平安**作出應盡的責任。