根據《中華人民共和國合同法》及相關規定,就冷庫庫房租賃事宜,為明確出租方與承租方的權利義務關係,經雙方協商一致,簽訂本合同,以資雙方共同遵守。
1.本合同是________冷凍倉儲有限公司(出租方)儲存本合約持有人(存貨人即承租人)交付的倉儲物,存貨人支付倉儲費並明確倉儲過程中雙方責任的合同。
2.存貨人承諾所儲藏之商品為合法商品,所提供之資料為真實資料、存貨人聯繫資料變化時應及時通知保管人。
3.存貨人所儲藏商品如有違反中華人民共和國有關政策、法律、法規、案例、規定等而受工商、海關、商檢、公安、技監、環保、食品衞生等政府部門的處理,均由存貨人負責全部責任。對保管人帶來的損失,由存貨人承擔責任。
4.儲藏易燃、易爆、有毒、有腐蝕性、有放射性等危險或者易變質物品,存貨人應説明物品的性質,提供有關資料。存貨人違反本規定。保管人可以採取相應措施比避免損失的發生,因此產生的費用由存貨人承擔。
5.商品冷藏按________冷凍倉儲有限公司《冷藏質量及衞生管理規定》中商品冷藏工藝標準執行。
如存貨人對所存商品冷藏有特殊要求,雙方另籤書面協議。
6.保管人至對温度質量及商品數量(冷藏過程中正常乾耗除外)承擔責任,對商品的衰老、病變、黴化、氧化、蟲蛀等温度因素引起的損失不承擔責任。
7.存貨人所存商品已過商品保質期、或者所存商品已超過________冷凍倉儲有限公司《冷藏質量及衞生管理規定》商品冷藏工藝標準中所規定最高儲存期,保管人在商品過期後一個月內三次通知貨主及對商品進行處理。
貨主收到通知後一個月內不來處理、或者因貨主所提供聯繫資料不實而無法聯繫時,保管人有權處理存貨人的過期商品,因此產生的費用由存貨人承擔。
8.收費方式:每月30/31號結算當月冷藏費,次月5號前存貨人應到保管人處交清上月冷藏費,本單商品出完時結清冷藏費。
收費標準:按《________冷凍倉儲有限公司冷藏收費標準》執行。
收費期限:存貨人連續三個月不到保管人處繳交冷藏費,保管人有權處理存貨人所存商品(雙方另有約定除外)。
9.雙方商品交接地點為保管人廠內月台。雙方對商品數量產生爭議時,以進庫收條、出庫單為準。
10.如因人力以外的其他不可抗力原因導致貨物毀損和造成承租方損失的,雙方互不承擔責任。
本合同範本正本一式2份,出租方、承租方各執1份,具有同等法律效力;
本合同自雙方當事人簽章之日起生效。
出租方(蓋章):____________
法人代表人(簽名):____________
日期:____________
承租方(蓋章):____________
法定代表人(簽名):____________
日期:____________
存貨方: 合同編號:
保管方: 簽訂時間: 年 月 日
簽訂地點:
根據《中華人民共和國經濟合同法》和《倉儲保管合同實施細則》的有關規定,存貨方和保管方根據委託儲存計劃和倉儲容量,經雙方協商一致,簽訂本合同。
第一條 儲存貨物的品名、品種、規格、數量、質量、包裝
1、貨物品名:
2、品種規格:
3、數量:
4、質量:
5、貨物包裝:
第二條 貨物驗收的內容、標準、方法、時間、資料
第三條 貨物保管條件和保管要求
第四條 貨物入庫、出庫手續、時間、地點、運輸方式
第五條 貨物的損耗標準和損耗處理
第六條 計費項目、標準和結算方式
第七條 違約責任
1、保管方的責任
(1)在貨物保管期間,未按合同規定的儲存條件和保管要求保管貨物,造成貨物滅失、短少、變質、污染、損壞的,應承擔賠償責任。
(2)對於危險物品和易腐物品等未按國家和合同規定的要求操作、儲存,造成毀損的,應承擔賠償責任。
(3)由於保管方的責任,造成退倉不能入庫時,應按合同規定賠償存貨方運費和支付違約金 元。
(4)由保管方負責發運的貨物,不能按期發貨,應賠償存貨方逾期交貨的損失;錯發到貨地點,除按合同規定無償運到規定的到貨地點外,並賠償存貨方因此而造成的實際損失。
(5)其它約定責任。
2、存貨方的責任
(1)由於存貨方的責任造成退倉不能入庫時,存貨方應償付相當於相應保管費 %(或 %)的違約金。超議定儲存量儲存的,存貨方除交納保管費外,還應向保管方償付違約金 元,或按雙方協議辦。
(2)易燃、易爆、易滲漏、有毒等危險貨物以及易腐、超限等特殊貨物,必須在閤中註明,並向保管方提供必要的保管運輸技術資料,否則造成的貨物毀損、倉庫毀損或人身傷亡,由存貨方承擔賠償責任直至刑事責任。
(3)貨物臨近失效期或有異狀的,在保管方通知後不及時處理,造成的損失由存貨方承擔。
(4)未按國家或合同規定的`標準和要示對儲存貨物進行必要的包裝,造成貨物損壞、變質的,由存貨方負責。
(5)存貨方已通知出庫或合同期已到,由於存貨方(含用户)的原因致使貨物不能如期出庫,存貨方除按合同的規定交付保管費外,並應償付違約金 元。由於出庫憑證或調撥憑證上的差錯所造成的損失,由存貨方負責。
(6)按合同規定由保管方代運的貨物,存貨方未按合同規定及時提供包裝材料或未按規定期限變更貨物的運輸方式、到站、接貨人,應承擔延期的責任和增加的有關費用。
(7)其它約定責任。
第八條 保管期限
從 年 月 日至 年 月 日止。
第九條 變更和解除合同的期限由於不可抗力事故,致使直接影響合同的履行或者不能按約定的條件履行時,遇有有不可抗力事故的一方,應立即將事故情況電報通知對方,並應在 天內,提供事故詳情及合同不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行的理由的有效證明文件,此項證明文件應由事故發生地區的 機構出具。按照事故對履行合同影響的程度,由雙方協商解決是否解除合同,或者部分免除履行合同的責任,或者延期履行合同。
第十條 爭議的解決方式
第十一條 貨物商檢、驗收、包裝、保險、運輸等其它約定事項。
第十二條 本合同未盡事宜,一律按《中華人民共和國經濟合同法》和《倉儲保管合同實施細則》執行。
存貨方(章): 保管方(章):
地 址: 地 址:
法定代表人: 法定代表人:
委託代理人: 委託代理人:
電 話; 電 話:
電 掛: 電 掛:
開户銀行: 開户銀行:
帳 號: 帳 號:
郵政編碼: 郵政編碼:
┌──────────────────────────────────┐
│ 鑑(公)證意見: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 經 辦 人: 鑑(公)證機關(章) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
│(注:除國家另有規定外,鑑(公)證實行自願原則) │
│ │
└──────────────────────────────────┘
訂立合同雙方:
存貨方:_________
地址:_________
郵碼:_________
電話:_________
法定代表人:_________
職務:_________
保管方:_________
地址:_________
郵碼:_________
電話:_________
法定代表人:_________
職務:_________
根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,保管方和存貨方根據委託儲存計劃和倉儲能量的情況,雙方協商一致,簽訂本合同,共同信守。
第一條 儲存貨物的名稱、規格、數量、質量
┌────┬────┬──────┬───────┬────┬────┐
│ 編號 │ 包裝 │ 貨物名稱 │ 品種規格 │ 數量 │ 質量 │
├────┼────┼──────┼───────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼───────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼───────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼───────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────┴───────┴────┴────┘
第二條 貨物包裝
1. 存貨方負責貨物的包裝,包裝標準,按國家或專業標準規定執行,沒有以上標準的,在保證運輸和儲存安全的前提下,由合同當事人議定;
2. 包裝不符合國家或合同規定,造成貨物損壞、變質的,由存貨方負責。
第三條 保管方法根據有關規定進行保管,或者根據雙方協商方法進行保管。
第四條 保管期限從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第五條 驗收項目和驗收方法
1. 存貨方應當向保管方提供必要的貨物驗收資料,如未提供必要的貨物驗收資料或提供的資料不齊全、不及時,所造成的驗收差錯及貽誤索賠期或者發生貨物品種、數量、質量不符合合同規定時,保管方不承擔賠償責任。
2. 保管方應按照合同規定的包裝外觀、貨物品種、數量和質量,對入庫物進行驗收,如果發現入庫貨物與合同規定不符,應及時通知存貨方。保管方未按規定的項目、方法和期限驗收,或驗收不準確而造成的實際經濟損失,由保管方負責。
3. 驗收期限:_________天(國內貨物不超過10天,國外到貨不超過30天)。超過驗收期限所造成的損失由保管方負責。貨物驗收期限,是指貨物和驗收資料全部送達保管方之日起,至驗收報告送出之日止。日期均以運輸或郵電部門的戳記或直接送達的簽收日期為準。
第六條 入庫和出庫的手續按照有關入庫、出庫的規定辦理,如無規定,按雙方協議辦理。入庫和出庫時,雙方代表或經辦人都應在場,檢驗後的記錄要由雙方代表或經辦人簽字。該記錄應視為合同的有效組成部分,當事人雙方各保存一份。
第七條 損耗標準和損耗處理按照有關損耗標準和損耗處理的規定辦理,如無規定,按雙方協議辦理。
第八條 費用負擔、結算辦法:_________。
第九條 違約責任
一、保管方的責任:
1. 由於保管方的責任,造成退倉或不能入庫時,應按合同規定賠償存貨方運費和支付違約金。
2. 對危險物品和易腐貨物,不按規程操作或妥善保管,造成毀損的,負責賠償損失。
3. 貨物在儲存期間,由於保管不善而發生貨物滅失、短少、變質、污染、損壞的,負責賠償損失。如屬包裝不符合合同規定或超過有效儲存期而造成貨物損壞、變質的,不負賠償責任。
4. 由保管方負責發運的貨物,不能按期發貨,賠償存貨方逾期交貨的損失;
錯發到貨地點,除按合同規定無償運到規定的到貨地點外,並賠償存貨方因此而造成的實際損失。
二、存貨方的責任:
1. 易燃、易爆、有毒等危險物品和易腐物品,必須在合同中註明,並提供必要的資料,否則造成貨物毀損或人身傷亡,由存貨方承擔賠償責任直至由司法機關追究刑事責任。
2. 存貨方不能按期存貨,應償付保管方的損失。
3. 超議定儲存量儲存或逾期不提時,除交納保管費外,還應償付違約金。
三、違約金和賠償方法:
1. 違反貨物入庫計劃的執行和貨物出庫的規定時,當事人必須向對方交付違約金。違約金的數額,為違約所涉及的那一部分貨物的3個月保管費(或租金)或3倍的勞務費。
合同編號:
合同簽約地:
簽約時間:
甲方:
乙方:__________有限公司
根據《中華人民共和國合同法》,本着平等依法,互利互惠的原則,雙方友好協商,就甲方的鋼材裝卸、入庫倉儲保管、出庫等事宜達成如下協議。
一、入庫管理
1.鋼材入庫前,甲方需提前三天向乙方預報運輸鋼材船舶的船號,提前一天預報運輸鋼材車輛的車號,並詳細提供鋼材的品名、規格、數量(件/噸)、外包裝等。以便乙方安排碼頭和倉庫(場地)作業。
2.鋼材入庫驗收。乙方根據甲方隨貨同行的運單對已到港的鋼材的品名、規格、數量(件/噸)進行驗收。
3.乙方對甲方入庫的鋼材每批次以抽檢的方式進行數量檢驗,如抽檢數量短缺、少支、散捆或有嚴重彎曲、變形等異狀情況時,及時編制貨運記錄並經承運人(車、船)簽字確認,隨後電告和書面通知甲方,以便甲方向有關方進行索賠,乙方對抽檢有問題的該批鋼材不承擔責任。
4.乙方在對甲方鋼材入庫驗收過程中發現無標牌時,及時編制貨運記錄,並經承運人簽字確認,隨後電告或書面通知甲方。該批無標牌鋼材的重量由乙方在入庫三日後稱重並將重量結果報甲方。乙方不承擔鋼材的重量責任。
5.乙方驗收完畢後,在入庫單中註明驗收結果,並將入庫清單及時傳真給甲方。
二.倉儲管理
1.乙方對甲方的鋼材單獨列帳,分類保管,對已入庫場的鋼材按實際的發貨單位、品名、規格、數量、入庫日期、倉庫保管人錄入管理系統。
2.保管約定,普通鋼材的堆放根據乙方現有的露天庫場堆放成標準垛。如甲方鋼材有特殊倉儲要求,另行協議。
3.查庫對賬,乙方定於每月26日將甲方庫存對賬清單傳真給甲方,並保證賬實相符。
三.出庫管理
1.甲方儘可能提前一天向乙方發出提貨通知。並由提貨人向乙方提供鋼材運輸工具的車船號、品名、數量。
2.出庫約定:乙方收到甲方發貨通知(見樣本),須對其有效期及與樣本的一致性進行核對,若發貨通知為傳真件還須核對專線傳真號碼:______ ,同時乙方還需與專線電話:______專人:______,進行電話核對發貨通知的真實性;驗明提貨單上提貨人的身份情況,並收妥倉庫費用後,方可給提貨人辦理提貨手續。
3.甲方鋼材按件入庫,乙方按件出庫。
4.甲方鋼材出庫需過磅時,乙方按標準收取過磅費。
5. 甲方在乙方的庫存貨價,必須大於甲方所欠乙方的裝卸、倉儲、運輸等費用,甲方在沒有結清所欠乙方的費用且庫存貨物小於或等於所欠乙方費用時,乙方有權不按甲方發貨通知單發貨。甲方在乙方沒有庫存貨物的,必須做到貨清費清。
四.委託運輸
1.如甲方委託乙方代為運輸(甲方提供委託書),乙方將運輸工具的車船號經專線傳真號傳真給甲方,經甲、乙雙方專人核實後,乙方按甲方委託要求的貨物品名、規格、數量運送至目的地。
2.乙方港口至甲方船廠車運 元/噸,船運 元/噸。
五.費用結算標準和結算方式
1、乙方收費標準:
裝卸包乾費
(1)_____元/噸,其中船—庫場_____元/噸;庫場—車_____元/噸。
(2)_____元/噸,其中船—庫場_____元/噸;庫場—船_____/噸。
(3)車船直取_____元/噸。
(4)轉户費_____元/噸(轉户費由轉入單位承擔)。
(5)過磅費_____元/噸。
(6)倉儲費免_____天,超過_____天每天每噸按_____元/噸計費。
2、以每月_____號為止的當月總出庫量為結算依據,一月一結。乙方向甲方出具正式發票。
六.違約責任
乙方未能按上述合同條款約定履行,乙方賠償甲方全額損失,同時按國家規定承擔違約金賠償。
甲方未能按上述合同條款約定履行,應賠償因此而給乙方造成裝卸作業和倉儲等方面的經濟損失,同時按國家規定賠償違約金。
七.爭議解決、合同效期
其他未盡事宜,另行協商解決。協商不成,訴訟解決,以履約方所在地為訴訟地點,敗訴方承擔對方的律師費用。本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期一年。本合同一式四份,甲、乙雙方各執兩份。
甲方: 乙方:
簽字/日期:20 年 月 日 簽字/日期:20 年 月 日
地址: 地址:
郵編: 郵編:
電話: 電話:
開户銀行: 開户銀行:
帳號: 帳號:
甲方(存貨方):______ 乙方(保管方):______
地址:____________ 地址:____________
電話:____________ 電話:____________
根據相關法律的規定,乙方為甲方提供貨物保管服務,經甲乙雙方協商一致,簽訂本合同。
第一條 、保管貨物的品名、品種、規格、數量、質量
1、貨物品名:麪粉加工設備
2、貨物的品種、規格、數量、質量詳見甲方存放貨物的清單。
第二條 、保管場?
第三條 、保管物驗收
1、保管物在交付保管時,保管人應當驗收,確認有無損壞,並當面記錄。存貨人在提取保管物品時,應該當面檢查,是否符合原樣。
2、乙方應按照合同規定的包裝外觀、貨物品種、數量和質量,對入庫物進行驗收,如果發現入庫貨物與合同規定不符,應及時通知甲方。乙方未按規定的方法和期限驗收,或驗收不準確而造成的實際經濟損失,由乙方負責。
3、驗收期限:3天,超過驗收期限所造成的損失由乙方負責。
第四條 、保管期限
自年月日至年月日止。
雙方之間對保管費用的付款期限沒有約定或者約定不明確的,可進行協商簽訂補充協議。
第五條 、保管方法
1、雙方約定的保管方法,乙方不得擅自變動。如果遇到了緊急情況,乙方為保護甲方利益前提下可以改變約定的保管方法,但應在24小時內通知甲方。
2、保管方法有特殊約定的,應以特殊約定的方法進行保管。
第六條 、保管費用
1、保管費用每月人民幣______元(含税價),不足一個月按實際保管天數計收,甲方支付給乙方的保管費用為維持保管物原狀所支出的全部費用。
2、保管費用每滿__年時,乙方提前三日通知甲方並開具正式發票給甲方。
3、乙方將甲方應支付的保管費開具正式發票給甲方後,七日內甲方將應支付的保管費支付給乙方。
4、乙方開户銀行:
銀行賬號:
第七條 、甲方權利義務
1、甲方對於按保管物的性質需要採取特殊保管措施的,負有告知義務。
2、xx、xx、有毒等危險物品和易腐物品,必須在合同中註明,並提供必要的資料,否則造成貨物毀損,由甲方承擔責任。
3、甲方應按照合同約定向乙方支付保管費用。
第八條 、乙方權利義務
1、甲方向乙方交付保管物的,乙方應當給付保管憑證,但另有交易習慣的除外。
2、乙方不得將保管物轉交第三人保管,乙方違反前款規定,將保管物轉交第三人保管,對保管物造成損失的,應當承擔損害賠償責任。
3、乙方不得使用或者許可第三人使用保管物。
4、第三人對保管物主張權利的,除司法機關依法對保管物採取保全或者執行的以外,乙方應當履行向甲方返還保管物的義務。第三人對保管人提起訴訟或者對保管物申請扣押的,乙方應當及時通知甲方。
5、保管期間,因乙方保管不善造成保管物毀損、滅失的,乙方應當承擔損害賠償責任。
6、保管期間屆滿或者甲方提前領取保管物的,乙方應當將原物歸還甲方。
第九條 、保管合同的解除
1、甲方需要提取保管物的,隨時有權通知乙方提取保管物,甲方提取保管物後,合同自動解除。
2、乙方未經甲方同意不得單方解除合同,如乙方單方解除合同,造成甲方貨物損失的,乙方應承擔全部損失的賠償責任。
第十條 、保密
雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業祕密(技術信息、經營信息及其他商業祕密)予以保密。未經該商業祕密的原提供方同意,一方不得向任何第三方泄露該商業祕密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限自本合同簽訂之日起至本合同期限屆滿或解除之日止。一方違反上述保密義務的,應承擔相應的違約責任並賠償由此造成的損失。
第十一條 、爭議的處理
雙方在履行本合同過程中發生爭議,應友好協商解決,協商不成時,應由甲方所在地有管轄權的人民法院管轄。
第十二條 :合同效力
本合同自雙方法定代表人或其授權代表人簽字並加蓋公章之日起生效。有效期自年月日至年月日止。
第十三條 、其他
本合同一式______份,雙方各執______份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章):____________ 乙方(蓋章):____________
法定代表人:____________ 法定代表人:____________
______年______月______日 ______年______月______日
存貨方:____________________________________
地址:____________ 郵碼:____________ 電話:____________
法定代表人:____________ 職務:____________
保管方:____________________________________
地址:____________ 郵碼:____________ 電話:____________
法定代表人:____________ 職務:____________
根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,存貨方和保管方根據委託儲存計劃和倉儲容量,經雙方協商一致,簽訂本合同。
第一條 儲存貨物的品名、品種、規格、數量、質量
1。貨物品名: 2。品種規格: 3。數量: 4。質量:
第二條 貨物包裝 1。存貨方負責貨物的包裝,包裝標準,按國家或專業標準規定執行。(沒有以上標準的,在保證運輸和儲存安全的前提下,由合同當事人議定。)
2。包裝不符合國家或合同規定,造成貨物損壞、變質的,由存貨方負責。
第三條 保管方法(根據有關規定進行保管,或者根據雙方協商方法進行保管)
第四條 保管期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第五條 驗收項目和驗收方法
1。存貨方應當向保管方提供必要的貨物驗收資料,如未提供必要的貨物驗收資料或提供的資料不齊全、不及時,所造成的驗收差錯及貽誤索賠期或者發生貨物品種、數量、質量不符合合同規定時,保管方不承擔賠償責任。
2。保管方應按照合同規定的包裝外觀、貨物品種、數量和質量,對入庫貨物進行驗收,如果發現入庫貨物與合同規定不符,應及時通知存貨方。保管方未按規定的項目、方法和期限驗收,或驗收不準確而造成的實際經濟損失,由保管方負責。
3。驗收期限為____天(國內貨物不超過10天,國外到貨不超過30天)超過驗收期限所造成的損失由保管方負責。貨物驗收期限,是指貨物和驗收資料全部送達保管方之日起,至驗收報告送出之日止。日期均以運輸或郵電部門的戳記或直接送達的簽收日期為準。
第六條 入庫和出庫的手續:按照有關入庫、出庫的規定辦理(如無規定,按雙方協議辦理)入庫和出庫時,雙方代表或經辦人都應在場,檢驗後的記錄要由雙方代表或經辦人簽字。該記錄視為合同的有效組成部分,當事人雙方各保存一份。
第七條 損耗標準和損耗處理:按照有關損耗標準和損耗處理的規定辦理(如無規定,按雙方協議辦理)
第八條 費用負擔、結算辦法:
第九條 違約責任
一、保管方的責任:
1。由於保管方的責任,造成退倉或不能入庫時,應按合同規定賠償存貨方運費和支付違約金。
2。對危險物品和易腐貨物,不按規程操作或妥善保管,造成毀損的,負責賠償損失。
3。貨物在儲存期間,由於保管不善而發生貨物滅失、短少、變質、污染、損壞的,負責賠償損失。如屬包裝不符合合同規定或超過有效儲存期而造成貨物損壞、變質的,不負賠償責任。
4。由保管方負責發運的貨物,不能按期發貨,賠償存貨方逾期交貨的損失;錯發到貨地點,除按合同規定無償運到規定的到貨地點外,並賠償存貨方因此而造成的實際損失。
二、存貨方的責任:
1。易燃、易爆、有毒等危險物品和易腐物品,必須在合同中註明,並提供必要的資料,否則造成貨物毀損或人身傷亡,由存貨方承擔賠償責任直至由司法機關追究刑事責任。
2。存貨方不能按期存貨,應償付保管方的損失。
3。超議定儲存量儲存或逾期不提時,除交納保管費外,還應償付違約金。
三、違約金和賠償方法
1。違反貨物入庫計劃的執行和貨物出庫的規定時,當事人必須向對方交付違約金。違約金的數額,為違約所涉及的那一部分貨物的3個月保管費(或租金)或3倍的勞務費。
2。因違約使對方遭受經濟損失時,如違約金不足抵償實際損失,還應以賠償金的形式補償其差額部分。
3。前述違約行為,給對方造成損失的,一律賠償實際損失。
4。賠償貨物的損失,一律按照進貨價或國家批准調整後的價格計算;有殘值的,應扣除其殘值部分或殘件歸賠償方,不負責賠償實物。
第十條 不可抗力
由於不能預見並且對其發生和後果不能防止或避免的不可抗力事故,致使直接影響合同的履行或者不能按約定的條件履行時,遇有不可抗力事故的一方,應立即將事故情況電報通知對方,並應在7天內,提供事故詳情及合同不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行理由的有效證明文件。
第十一條 其他約定
保管方:________________
代表人:________________
____年____月____日
存貨方:________________
代表人:________________
____年____月____日