醫療機構違法違規使用醫保基金突出問題專項整治工作總結

根據《違法違規使用醫保基金突出問題專項整治工作方案的通知》的檔案精神，我局認真組織開展了專項整治工作，現將有關情況報告如下：

一、組織落實總體情況

收到市衛健康委關於轉發《違法違規使用醫保基金突出問題專項整治工作方案的通知》後，我縣高度重視，召開專題會議，認真學習了有關檔案，研究部署了專項整治工作。成了由主要領導任組長、分管領導任副組長，醫政、基層衛生、財務、綜合執法、婦幼保健、疾控、紀檢監察等職能部門為成員的違法違規使用醫保基金突出問題專項整治工作領導小組，明確分工、責任到人，嚴格按照《方案》要求，確保各項工作任務的落實。

二、工作方案落實情況

按照省市違法違規使用醫保基金突出問題專項整治工作方案要求，此次專項整治行動，以分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查、超量開藥，重複、超標準、分解收費，串換藥品、醫用耗材、診療專案，不屬於基金支付的納入管理，進銷存不符，無資質開展診療活動，超適應症範圍、藥品說明書用藥，自立專案，虛計收費、虛記服務，其他不合理收費等11類問題以及2021年度醫保飛行檢查和市場監管、審計等部門檢查反饋問題整改為重點，對全縣醫療衛生機構醫保基金使用情況，進行了認真排查，積極整改，實現全縣各級醫療機構違法違規使用醫保基金專項整治工作全覆蓋。

三、具體情況

(一)日常及飛行醫保檢查整改情況。

經排查梳理，未發現分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查、超量開藥，重複、超標準、分解收費，串換藥品、醫用耗材、診療專案，不屬於基金支付的納入管理，進銷存不符，無資質開展診療活動，超適應症範圍、藥品說明書用藥，自立專案，虛計收費、虛記服務等現象。但存在其他不合理收費現象（超醫保限制用藥、違規耗材收費、不規範穴位貼敷治療），存在問題已全部整改到位，整改完成率100%。

(二)其他檢查(審計、市場監管等檢查)。

市場監管部門日常檢查中，查出過期耗材問題，市場監管部門予以處罰，過期耗材全部報廢，已全部整改到位。

(三)機構自查。

自報告之日，各醫療機構，在違法違規使用醫保基金突出問題專項整治自查自糾工作中，自查發現在不合理用藥方面，存在使用限二級醫療機構藥品現象，違規費用已退回，對責任人予以通報批評。

四、存在的困難問題及原因分析

一是醫保基金撥付不及時，截止目前全縣醫保基金預撥到8月份，加之受新冠疫情影響，醫療機構收入銳減，醫保基金撥付不及時給醫療機構資金週轉帶來較大的壓力。

二是醫保報銷稽核程式不合理，按照“一站式”報銷相關要求，群眾在醫療機構就診後，直接結算報銷，月末醫療機構再和醫保部門結算，在醫保部門結算過程中對不合規費用予以核減，這就造成核減部分費用已給群眾報銷不能收回，醫保部門又對核減部分費用不予以彌補，導致醫療機構應收醫療款掛賬過多。

三是醫保基金撥付不明瞭，我縣醫保基金撥付時，附言只寫幾月醫保預付款，不給醫療機構下發住院、門診、慢病、醫療救助等撥款明細，給財務核算帶來極大的困擾和不便，人為增加了工作量。

以上存在問題，究其原因:一是機制設定不合理，報銷、結算、稽核脫節，導致醫療機構應收醫療款掛賬過多。二是政策法規執行不到位，醫療機構工作人員對醫保相關法律法規、政策，掌握不到位，醫療機構自身對醫保基金使用情況的監督監管不到位。三是服務意識欠缺，醫保部門一些工作人員高高在上，缺乏服務基層、服務群眾的意識，“門難進、話難說、臉難看”的現象依然存在。

五、下一步工作計劃及有關建議

我縣將以本次專項整治為契機，認真貫徹落實國家、省、市醫保基金使用有關檔案精神，強化醫保政策宣傳，規範醫保基金管理，最大限度發揮醫保基金的保障使用效能。

（一）加強學習，提高認識。加強醫務人員思想教育，嚴格遵守《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》，將“嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保；依據規範行醫，不實施過度醫療；服從診療需要，不牟利轉介患者”等要求納入崗前培訓、業務培訓、入職晉升前培訓等各類培訓當中；加強對《醫師法》、《中醫藥法》、《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》、《基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》以及醫療服務價格政策、醫保支付政策等內容的學習培訓，進一步提升醫務人員的思想認識，不斷提高醫務人員遵紀守法意識和規範執行相關政策的能力。

（二）守住底線，規範診療。守住醫保基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，必須依法依規合理使用的底線思維，醫療機構嚴格落實主體責任，嚴格遵守《醫師法》《中醫藥法》《醫療機構管理條例》《護士條例》等法律法規，嚴格按照核准登記或備案的診療科目開展診療活動，嚴禁使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術服務。進一步細化各病種診療規範、用藥指南、臨床路徑等技術操作規範，採用電子病歷、智慧稽核等形式以資訊化手段貫穿到日常工作當中，加強對醫務人員醫療行為規範的日常監督管理，將自我約束和自覺遵守廉潔從業九項準則融入日常診療活動，強化醫務人員嚴格遵守有關臨床診療技術規範、操作規範，不斷促進合理檢查、合理用藥、合理治療。

（三）建章立制、加強監管。強化醫療機構醫保管理部門和工作人員工作職責，進一步建立健全內部管理制度，細化醫保基金結算日常稽核和監管工作的具體任務，不斷提高醫療機構醫保基金結算資料稽核能力，全面落實醫保基金管理責任，建立健全醫保基金合理結算獎懲制度，將醫保基金合理結算與績效考核、評審評價、評先評優等獎懲相掛鉤。認真貫徹落實《醫療機構內部價格行為管理規定》，進一步建立健全內部價格管理機制，建立醫療服務價格公示和價格自查制度，利用公示欄、公眾號、美篇等多種方式主動公示價格，及時糾正不規範收費行為。不斷強化醫療機構自我管理主體責任，加強醫療機構執行監管，加強社會監督，進一步提升衛生行業綜合監管法制化、規範化、常態化，建立健全醫療衛生服務行業秩序監管聯防聯控機制，不斷提升日常監管力度。