醫療保障局工作總結和2021年工作思路

【概述】

結合當前工作需要，本站的會員“龍滎文”為你整理了這篇醫療保障局工作總結和2021年工作思路範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。

【正文】

今年，我局根據年初制定的2020年度醫療保障工作計劃和總體目標，踐行以人民為中心的發展理念，落實國家、省、市醫療保障工作會議精神，圍繞“保障高質量”、“改革重績效”、“服務最便捷”、“基金防風險”四大領域重點工作，全力推進我市醫療保障治理體系和治理能力現代化，為我市建設新時代民營經濟高質量發展強市貢獻醫保力量。

一、工作情況

（一）積極抗疫，實施暖企便企服務專項行動

上半年疫情期間，積極推行網上辦、掌上辦、電話辦、快遞辦等業務申辦渠道，確保參保人因疫情防控期導致延辦的業務能及時處理，“不見面辦”達到90%以上。第一時間成立暖企便企服務團隊，專門製作疫情期間醫保業務辦理指南、疫情期間政策問答，通過公眾號、微信群、服務熱線，搭建釘釘搭建“企業單位醫療交流群”平臺（目前已有300餘家規模企業加入），為復工復產企業解答最新政策，切實解決企業參保、繳費、報銷、停保等醫保經辦業務。協助全市防疫工作領導小組，通過“臨海醫保”公眾號施全市口罩免費預約工作，共預約3批次發放口罩9萬隻，圓滿完成任務。

（二）砥礪前行，醫保支付方式改革取得新成效

2020年度我市醫保基金預分配總額19.96億，按月撥付總額的85%，增長率定8%。2020年，我市將所有定點醫藥機構納入總額預算管理，長期慢性病按床日付費、住院按DRGs付費、門診按人頭付費都已全面實施。6月底，已完成建立臨床醫療行為規範化示範點工作方案和慢性病按床日付費工作方案的制定。1-10月我市醫保基金支出增長率為-7.85%，預計全年城鄉醫保基金可結餘2.5-2.9億元。實施台州市臨床醫療行為規範化示範點工作，從規範診療行為入手，實施醫保精細化管理，構建“六大指標”體系和“四色預警”監管機制，醫院診療服務行為逐步規範，2020年群眾醫療費用均次負擔由原來的1-6月5703.14元降為7-10月的4826.99元，環比下降15.36%，其中困難群眾（醫療救助物件）人均自費費用由原來2432元降到1472元，降幅39.47%。

（三）落實政策，保障企業、參保群眾醫保待遇

一是實施生育保險和基本醫療保險兩險合併。根據《台州市生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案》，3月份，上線了職工醫療保險和生育保險合併直接刷卡結算平臺，實現醫療保險和生育保險業務合併，同時城鄉居民醫療保險生育待遇實現直接刷卡結算。二是實施醫保繳費減徵。根據浙江省人社廳、省醫保局、省財政廳、省稅務局聯合下發的《關於階段性減免企業社會保險費有關問題的通知》（浙人社發〔2020〕13號）檔案要求，做好今年臨海市2至6月份基本醫療保險企業單位繳費部分的減半徵收工作，圓滿完成8000萬元的減徵目標。按照稅務部門實際減徵資料反饋，2至6月惠企範圍1.3萬餘家，實際申報減徵65萬餘人次、減徵10772.29萬元，減徵目標完成率134.65%。三是實施醫療救助落實精準扶貧。以講政治的高度嚴格貫徹落實黨中央、省委、省政府關於扶貧工作的相關決策部署，落實“兩不愁三保障”，確保醫療救助資助參保率、政策落實率100%。1月至10月，醫療救助11.79萬人次，救助金額2781.88萬元，“一站式”結報11.66萬人次，支付金額1952.86萬元，已篩排出大額醫療費用30萬元（含）以上的人員共115人推送給民政部門，確保將符合條件的群眾及時納入救助範圍。

（四）強化稽查，加強基金內控監管

一是完善監管體系。年初，完善修訂2020年度定點醫藥機構定點協議文字，與各定點機構重簽定點協議；大力推進“進銷存”基金監控系統建設，已按要求成所有定點民營醫藥機構接入平臺，門診全庫存納入平臺管理工作和實時結算。二是開展打擊欺詐騙保專項宣傳。在臨海醫保微信公眾號推出有獎競答活動，活動總瀏覽量達2萬人次，參與答題近5000人次，中獎236人次，累計發放獎品近2萬元。選取3個具有典型意義的案例作為題材，集中曝光欺詐騙保典型案例。運用釘釘網路直播課堂，對全市200多家定點醫藥機構負責人開展業務培訓，解讀最新“兩定”機構協議及舉報獎勵實施辦法，共培訓醫藥機構負責人226人次。三是高密度開展執法稽查。通過暗訪、夜查和部門聯合執法檢查，1-10月份，共實地稽核藥店235家次、醫療機構97家次，查處了30家違規定點醫療機構、23家定點零售藥店，均予以告誡處理或暫停醫保服務協議資格1-6個月。利用智慧稽核平臺共扣回不合規醫療費用281.5萬元；共查處參保人員違規刷卡，虛假銷費等119人，扣回違規費用8.56萬元。四是加強基金內控稽查。7月份，聘請會計師事務所對2019年度城鄉居民醫療保險基金進行審計，開展基金的績效分析和風險預警；8月，落實省醫保局、省衛健委《關於開展醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為專項治理工作的方案》，對照方案做實自查自糾。

（五）增效提質，內外兼顧打造高素質醫保服務視窗

一是出臺服務視窗績效考核辦法。出臺醫保中心“閃亮五度”服務視窗績效考核辦法，以標準化建設為導向，分經辦服務標準化、能力測評專業化、督查考核常態化三大板塊對視窗工作人員開展全面考核。二是加強視窗規範化建設。為視窗工作人員定製統一工作服與胸牌。積極開展文明禮儀培訓，邀請台州市人保財險禮儀首席督導師帶領標準化服務團隊召開禮儀培訓2期，開展“服務禮儀和話術一對一糾偏”實景演練活動2次。制定標準服務用語，出臺“月度服務之星”、“年度服務之星”評選辦法，先進評選和群眾滿意度、投訴率等指標納入績效考核，與獎金掛鉤。三是提升大廳硬體設施配備。在大廳每個視窗上線“好差評”評價器系統；更新綠植，設立母嬰室，員工更衣櫃、更衣室，加強諮詢專窗熱線引導服務，強化保安、保潔和衛生巡查，努力為群眾提供溫馨辦事環境。

（六）政治建局，狠抓黨風廉政、清廉醫保建設

上緊扣全面從嚴治黨主線，嚴格履行黨組主體責任，狠抓從嚴治黨主體責任和黨風廉政建設主體責任，落實“一崗雙責”制度。印發實施了《2020年度黨建工作要點》、《2020年度黨風廉政建設和反腐敗工作組織領導與責任分工》、《2020年度黨風廉政建設和反腐糾風工作計劃》。嚴肅黨內政治生活，堅持“三會一課”、“主題黨日”、組織生活會、黨員民主評議、警示教育、廉政約談等各項活動規範化、常態化開展。1-3季度共召開政治生態分析研判1次，理論學習中心組學習會5次，書記上黨課3次，參觀紅色教育基地1次，並對重要崗位、重點領域、關鍵環節組織內控自查和預防工作。

二、2021年工作計劃

2021年，我局將認真貫徹落實習近平總書記對浙江工作新期望、新要求、新目標、新定位，準確把握“努力成為新時代全面展示中國特色社會主義制度優越性的重要視窗”的豐富內涵，立足醫保工作實際，為我市實現“兩手硬、兩仗贏”、建設新時代民營經濟高質量發展強市貢獻醫保力量。

（一）多措並舉，堅決打贏醫保扶貧“攻堅戰”。一是將特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、支出性貧困家庭成員統一納入救助範圍。二是穩步提高醫療救助住院補償水平，建立健全門診醫療救助待遇，實現醫療救助跨統籌區“一站式”結算率達到100%，確保貧困人口醫療救助政策落實率達到100%，符合條件困難群眾資助參保率達到100%。三是探索建立健全救助物件精準識別和主動觸發機制，確保符合條件困難群眾參保資助和待遇落實。

（二）完善佈局，著手下好醫保支付方式改革“先手棋”。2021年，我們將繼續完善醫保支付方式改革考核機制，以考核機制為抓手，加強對兩定機構日常資料的監控，每月分析、通報，及時預警，及時發現、反饋異常資料，以高壓態勢推動醫院轉變執行機制，規範醫療機構不合理診療行為，著力解決部分醫生推諉病人等問題。

（三）久久為功，繼續推進醫保經辦建設“標準化”。對照省局、市局“標準化建設年”活動，完善政務服務“好差評”評價系統，研究醫保經辦標準化體系，建立制度標準化、環境標準化，實施督評考核標準化，深入推進醫保經辦視窗行風建設，加強業務、禮儀和溝通能力培訓。

（四）細針密縷，織嚴織密醫保政策“體系網”。加強醫保脫貧攻堅政策供給，繼續完善醫療救助在異地聯網醫院一站式結算經辦網路，打通醫保便民惠企服務“最後一公里”。繼續做好參保動員登記工作，努力提高全民醫保參保率。

（五）從嚴控制，打實基金內控監管“持久戰”。繼續加強兩定機構稽查、審計和內控監管。繼續加大打擊欺詐騙保行為力度，強化暗訪、夜查和部門聯合執法檢查；加強內控監管，計劃對部分民營醫院執行醫保政策、規範收費標準、欺詐騙保等專案進行審計。

（六）建治並舉，推進黨建與業務“深融合”。嚴格履行黨組主體責任，強化對重要崗位、重點領域、關鍵環節的監管和預防工作。堅持從講政治的高度把握醫保業務工作，做到黨建與業務同謀劃、同部署、同落實、同考核，把講政治的要求落細落實到具體的醫保制度、政策、舉措、服務中。找準黨建工作和中心工作的結合點，把業務工作的痛點和堵點問題，作為黨建工作的著力點和突破點，不斷創新思路、舉措和機制。