校車服務從業人員健康情況登記表
為了你和大家健康,請如實填報,如隱瞞或虛假填報,將依法追究責任。
申報人員填寫以下內容: |
姓名: 性別:□男 □女 年齡: 所在學校: 身份:學生□ 教師 □ 工勤人員□其他人員□ 身份證號碼: 手機號碼: 過去1個月內居住地址:(如有幾處,如實填寫) 戶籍地址: □出行到省內 □出行到省外 目的地: 省 市 縣(市、區) 鄉鎮(街道) 村(小區) (門牌號) 出行日期: 年 月 日 (1)14天內是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者:□是 □否 (2)14天內是否曾有發熱、持續乾咳症狀:□是 □否 (3)14天內家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者:□是 □否 (4)14天內是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史:□是 □否 (5)1個月內是否與發熱患者有過密切接觸:□是 □否 (6)1個月內是否到過湖北等疫情高發地區,或與該地區人員有接觸史:□是 □否 (7)抵達目的地後承諾立即向居住地或單位所在地居(村)委會報到:□是 □否 (8)疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會:□是 □否 以上內容屬實,如隱瞞、虛報,本人承擔一切法律責任和相應後果。
申報人(簽字): |
村(社群)填寫以下內容: |
(9)體溫 ℃,體溫是否正常:□是 □否;是否有其他疑似症狀:□是 □否 (10)申報人居住村(社群)是否有確診的新冠肺炎患者或聚集性發熱患者:□是 □否 (11)申報人是否連續14天居住在該村(社群):□是 □否 (12)申報人當前健康狀況是否適宜出行:□是 □否
村(社群)負責人(簽字): 村(社群)名稱(蓋章):
填報時間: 年 月 日 時
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※ 本證明僅作為抗擊新冠肺炎疫情期間全縣教育系統人員返校證明。
※※ 本證明填自表時間起3日內有效。
附件5
校車服務公司校車從業人員健康情況排查統計表
服務學校: 填表人: 填表人電話: 填表日期: 年 月 日
序號 | 姓名 | 性別 | 身份證號 | 家庭住址 | 聯絡方式 | 崗位 | 身體狀況 | 返崗前14天 | 備註 | |||||
是否健康 | 是否發燒 | 是否咳嗽 | 是否呼吸困難等其他疑似症狀 | 是否去過或途經湖北等重點疫區 | 是否接觸過重點疫區高危人員 | 是否屬於疑似或確診病例密切接觸者 | ||||||||
備註:此表由各校車隊填寫,交校車服務公司彙總上報校車辦。
附件6
校車服務公司校車從業人員返崗前(後)身體健康情況彙總表
日期 | 職工人數 | 需隔離觀察或就診人數 | 發熱人數 | 上崗人數 | 未上崗人數 | 統計人 | 備註 | |||
去過或途經湖北等重點疫區 | 接觸過重點疫區高危人員 | 屬於疑似或確診病例密切接觸者 | 本人屬於確診病例 | |||||||
備註:此表由各校車隊填寫,交校車服務公司彙總上報校車辦。
附件7
校車服務公司校車復運前疫情防控工作自查表
填報人: 聯絡號碼: 填報時間:
單位地址 | 法人代表及手機號碼 | 職工 | 是否成立疫情防控工作班子 | 是否制定疫情防控工作方案 | 是否做好防控所需物資儲備 | 復工人員的健康狀況 | 校車車輛和場所是否開展消殺防疫工作 | 備 注 |
備註:此表由校車服務公司管理人員填寫並留存備案,異常情況必須上報校車辦及疫情防控部門。
附件8
校車服務公司疫情防控工作日報表
填報人: 聯絡號碼: 填報時間:
單位地址 | 法人代表及手機號碼 | 職工 | 職工健康狀況 | 疫情防控責任落實情況 | 場所開展消殺防疫情況 | 備 注 |
備註:此表由校車服務公司管理人員填寫並留存備案,異常情況必須上報校車辦及疫情防控部門。
附件9
校車服務公司校車從業人員個人健康情況日報表
姓名 | 性別 | 出生年月 | 家庭住址 | 聯絡電話 | 體溫測量 是否正常 | 是否有發熱、咳嗽、 呼吸困難等相關症狀 | 備註 |
服務學校: 填報人: 聯絡號碼: 時間:
備註:此表由各校車隊填寫,每日交校車服務公司彙總。
附件10
校車服務公司校車消毒情況登記表
服務學校:
日 期 | 車牌 號碼 | 消毒時間 | 消毒劑型別 | 消毒人員簽字 | 備註 | |
上午 時 分 | 上午 時 分 | |||||
備註:此表由校車服務公司消毒人員填寫並簽字。
附件11
學校乘坐校車學生幼兒體溫檢測登記表
校車所屬公司: 車牌號: 駕駛員簽名: 照管員簽名:
序號 | 姓名 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | ||||||
體溫(℃) | 體溫(℃) | 體溫(℃) | 體溫(℃) | 體溫(℃) | 體溫(℃) | ||||||||
早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | ||
駕駛員 | |||||||||||||
照管員 | |||||||||||||
1 | |||||||||||||
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3 | |||||||||||||
4 | |||||||||||||
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6 | |||||||||||||
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8 | |||||||||||||
9 | |||||||||||||
10 | |||||||||||||
注意:上車前由隨車照管員負責檢測學生體溫並做好登記,體溫超過37.2℃的不得乘坐校車,並按規定處置和上報。車輛出發接送學生前,駕駛員和照管員之間相互再測量一次各自的體溫,如有發燒,立即停運,同時報告所屬單位排程安排其他車輛和人員接送。 |
附件12
校車服務公司乘坐校車學生及幼兒發熱情況彙總登記表
服務學校: 年 月 日
序號 | 姓名 | 性別 | 體溫(℃) | 乘坐校車資訊 | 就讀學校 | 班級 | 家庭住址 | 家長姓名 | 聯絡電話 | 備註(填寫處置情況等資訊) | ||
車牌號 | 趟次 | 照管員 | ||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 |
備註:此表由校車隨車照管員填寫,發現體溫異常、有新冠肺炎疑似症狀學生幼兒乘車,應及時採取處置措施並上報公司及學校。
附件13
校車服務公司校車從業人員進入校時體溫檢測登記表
服務學校:
序號 | 姓名 | 車牌 號碼 | 月 日 星期 | 月 日 星期 | 月 日 星期 | 月 日 星期 | 月 日 星期 | 月 日 星期 | ||||||
早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | 早上 | 下午 | |||
1 | ||||||||||||||
2 | ||||||||||||||
3 | ||||||||||||||
4 | ||||||||||||||
5 |
備註:此表由服務學校值班人員填寫,每天早上和下午進入校園時都要統一檢測一次體溫,只有體溫正常,無新冠疑似症狀的從業人員方可進入校園,上班時務必佩戴好口罩,做好個人防護。校車從業人員如與疑似患者和患者發生了接觸,一定要主動報告相關情況並按要求及時隔離就診。