據社群工作人員介紹,如果在家中自然死亡,應先到當地社群開證明,再到當地的街道辦事處開具正式證明。拿到街道開具的證明後,到當地衛生所或醫院開具正式死亡證明,也可直接拿著社群開具的證明到當地衛生所或醫院開正式死亡證明。最後,用醫院開出的死亡證明到當地的'派出所取消戶口。者暫住地的戶主、旅店管理人或者戶內其他人員的申報,將死者的姓名和死亡的地點、時間、原因等及時通知死者常住地戶口登記機關,由死者常住地戶口登記機關辦理死亡登記,登出戶口。
辦理公民死亡登出手續時,繳銷死者的居民身份證;單身獨戶的,還應收繳居民戶口簿。
甲、本證明應於死亡發生後即由醫院(診所)之醫師或由行政、司法等機關之相驗人員依式填列。
乙、如屬行政或司法相驗者?欄以下之證明改由該等機關及相驗人員負責簽名蓋章。
丙、填寫數字請一律以中文大寫為之,以符規定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
甲方:_______________
乙方:_____系受害人父親,身份證號:_____)
_____(系受害人妻子,身份證號:_____)
受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號:__________,其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害,經甲方全力搶救,及時送往_____醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理王建明死亡的相關善後事宜,與甲方本著平等自願、協商一致的原則,依據《工傷保險條例》等法律法規的規定,達成如下協議:
一、本次事件,就乙(本站★)方親屬王建明的死亡後果,甲方願意承擔工亡賠償責任。
二、賠償物件(供養親屬):
父親:_____,出生日期_____,職業,家庭住址_____,身份證號:_____
母親:_____,出生日期_____,職業,家庭住址_____,身份證號:_____
妻子:_____,出生日期_____,職業,家庭住址_____,身份證號:_____
女兒:_____,出生日期_____,職業,家庭住址_____,身份證號:_____
兒子:_____,出生日期_____,職業,家庭住址_____,身份證號:_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可,保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚瞭解自己在協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士,並清楚明白,甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用,包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金,以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用,均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協議簽訂後次日內,由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關,甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結,排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務後,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網路、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關係的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等),並需在甲方將原件及影印件核對無異後在影印件上註明為乙方提供,並保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的,各個條款均系雙方的真實意思表示,不存在違背法律規定的情形,同時,雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成的,任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份,甲乙雙方各執貳份,自雙方簽字或蓋章後生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方:__________ 乙方:__________
_____年_____月_____日
協議簽訂地:太原市晉源區
附:乙方身份證影印件(乙方註明由自己提供並保證其真實性)
(一)、欄填寫死亡者之姓名。
(二)、欄填寫死亡者之性別,如為男即在 後之□內加√,餘類推。
(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統一號碼。
(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細地址。
(五)、欄填記死亡者出生之年月日並就??兩欄計算出滿若干歲填於最後( )內。
(六)、欄填記死亡者之死亡詳細時間。
(七)、欄填記死亡者死亡之詳細地點及在何場所死亡,如為醫院即在 後之□內加√,餘類推。
(八)、欄填記死亡者死亡之種類,如病死或自然死即在 後之□內加√,餘類推。
(九)、欄填記死亡者之詳細工作情形 欄填寫在何處(如某機關、學校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱)並填出辦理何種行業(如稅務、衛生、行政、買賣商品、種植稻麥製造機械 … 等) 填寫何種工作及職務(如業務經理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機械操作工 … 等)之詳細名稱。 (十)、欄填記死亡者之婚姻狀況,如為未婚者即在 後之□內加√,餘類推。
(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細分類表(醫師用)填列死亡原因。並請注意病因發生之先後關係及發病至死亡之概略期間如傷害致死者請填寫其引起傷害之外因。
己、本證明書填具者請填具證書字號及醫院(診所)名稱及開業執照字號等。
庚、本證明書之注號欄由衛生單位人員依據死因統計作業手冊之規定填寫。