外出務工人員健康申報證明
| ||
為了你和大家健康,請如實填報,如隱瞞或虛假填報,將依法追究責任。 | ||
申報人員填寫以下內容: | ||
姓名: | 性別: | 出生日期: |
身份證號碼: | ||
手機號碼: | ||
過去14天內居住地址: (如有幾處,如實填寫) | ||
常住地址: 區) | ||
□ 出行到省內 n 出行到省外 | ||
目的地:
| ||
出行日期: | ||
(1)14天內是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者:□是 n否 | ||
(2)14天內是否曾有發熱、持續乾咳症狀:□是 n否 | ||
(3)14天內家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者:□是 n否 | ||
(4)14天內是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史:□是 n否 | ||
(5)1個月內是否與發熱患者有過密切接觸:□是 n否 | ||
(6)1個月內是否到過湖北等疫情高發地區,或與該地區人員有接觸史:□是 n否 | ||
(7)疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會:n是 □否 | ||
以上內容屬實,如隱瞞、虛報,本人承擔一切法律責任和相應後果。 | ||
*本證明僅作為抗擊新冠肺炎疫情期間無現症人員出行證明。 |