根據xxx衞生局關於開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施彙報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不到位
個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有塗改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過於形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之
一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流於形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培
訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發關於印發廣東省抗菌藥物臨牀應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨牀使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨牀使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
xxxx醫院xxxx
根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施彙報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限於術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過於形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。
3、病歷均為打印，複製粘貼後未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有塗改現象。
（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”
現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發現後不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。
（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，一週一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習
計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規範書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、根據衞生部《進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》以及羣教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在羣眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。
一、有較為完善的教學質量保證措施，經常開展教學督導、教學檢查工作
學校設立督導室，對全市電大的教學工作進行指導、檢查和監督，制訂了《嘉興廣播電視大學教學督導工作暫行辦法》，不斷完善教學督導機制。
近兩年來，教學督導室不斷完善對開放教育任課教師的教學考核文件，先後制訂了《開放教育學院任課教師教學考核實施細則》、《畢業論文指導考核實施細則》，並在每學期期初成立各專業教學考核小組，設組長一名，具體負責該專業任課教師的教學考核，為確保考核的公平公正，採取交叉考核的方式，考核組成員迴避自己所在的專業小組。教學考核一學期進行兩次，分別對任課教師的課堂教學效果、課程資源建設、網上導學過程、作業批改、閲卷、論文指導等教學環節進行考核，並記錄打分，保留原始材料。經過近四個學期，規範化的教學考核程序，各教學環節的落實情況得到不斷的改進，督導效果得到良好體現。
二、積極推進教學改革與創新，鼓勵年輕教師在教學上有所開拓，真正體現老幫青、傳幫帶的優良作風
(一)探索業務競賽形式，效果良好
每年由科研督導處制定年度督導計劃，確定1-2項重點環節進行督導，例如，xx年舉辦了全市電大系統優秀導學課競賽;xx年下半年，專門針對網上教學環節進行檢查、督導，取得了非常好的效果;xx年準備實施全市電大課程教學設計比賽，切實提高全市教師教學水平;xx年具體落實全市電大課程教學設計比賽，湧現了一批優秀的課程教學設計。教師參與熱情高漲，40週歲以下的年輕教師，部分縣級學院的院長均參加了業務競賽。
(二)開展全市電大系統先進集體和先進個人評選活動
一是開展全市電大系統先進單位及個人評選工作，每年組織召開一次全市電大系統總結表彰會議，對在思想政治、科研工作、教務考務管理、招生工作、經費使用、網站建設、教學管理、社區教育、後勤服務等工作中表現突出的縣(市)學院進行表彰。二是開展全市電大系統學科帶頭人和中青年骨幹教師評選工作，每兩年為一輪，現在已經開展了2次評選活動，脱穎而出多位學科帶頭人和中青年骨幹教師，加強全市電大系統教師隊伍建設。
(三)積極組織教師參加上級電大的業務競賽
(四)學校為教師備課、教研、學術交流、製作教學資源和開展教學活動提供充分的條件和保障
嘉興電大為教師備課、教研、學術交流、製作教學資源和開展教學活動提供充分的條件和保障。學校為保證每位教師隨時進行網上教學活動，每位教師辦公室都配備了能夠上網的電腦，鼓勵教師家裏開通網絡，學校報銷480元寬帶使用費。學校還配置了29台手提電腦。學校每年在現代教育設備上投入了大量的經費來添置和更新教學設備，購置的設備有服務器、投影儀、教師辦公電腦、學生電腦、網絡設備等，方便備課，為教師製作教學資源和開展教學活動提供充分的條件和保障。
學校設立科研處，負責全校教師教科研管理和指導，鼓勵教師積極申報課題，參加職稱晉升，出成果，強化學術工作，充分發揮學術委員會的作用，加強對立項課題，制定了《嘉興廣播電視大學教科研成果獎勵辦法》、《嘉興廣播電視大學科研項目及經費管理辦法》等一系列鼓勵教師進行教科研的政策措施。學校每年都按照計劃邀請校內外專家作學術講座，每年召開一次嘉興市遠程教育學會年會，對教育教學規律進行專題研討，交流，學術氛圍濃厚。學校還注重加強課題研究的過程管理，完善檢查與監督，促進管理、考核、評價、反饋和獎懲制度的有效實施。xx年至今僅以我校會員為負責人的立項項目共計103個，其中26個具有一定等次的項目獲得校外有關部門立項：省社科聯1項、省教育廳2項、市哲學和社會科學規劃項目2項、省教科院2項、省考試院1項、還有一批省一級學會、省電大(省遠教學會)及市社科聯項目;我校會員xx年至xx年在省級及以上刊物以獨著或第一作者身份發表論文121篇，其中發表在核心期刊上的文章有19篇;二項成果獲嘉興市政府社會科學優秀成果三等獎，還有一批成果在省電大(省遠教學會)分別獲得一、二、三等獎和優秀獎。另外，我校有6項教學成果分別獲得了中央電大和省電大的教學成果獎。xx年我校有幾位教師申報了省哲學和社會科學規劃課題，這開了我校教師申報省級課題的先河，是一個良好的開端。同時，學校大力開展市遠教學會的工作，堅持每年開好年會並以此為契機鼓勵教職工撰寫教科研項目論文，在大會上進行交流和評獎，充分發揮了學會在教科研方面的積極作用。因此，學會連續四年均被市科聯評為社科系統先進單位，xx年、xx年被評為“社科普及先進單位”，xx年、xx年被評為“學會管理先進單位”。學校鼓勵教師參加在職學歷進修及專業培訓活動，目前學校有7位老師通過在職進修獲得碩士學位或者研究生學歷。
根據省局《關於開展行政執法案件檢查的通知》(川工商辦〔20xx〕247號)的要求，我局迅速組建專班、集中時間對20xx年7月1日至20xx年6月30日期間辦結的行政處罰和2019年以來的行政審批案卷進行自查和評查，現將相關情況報告如下：
一、領導重視、組織嚴密
為認真落實好省局行政執法案件檢查工作的安排部署，我局主要領導高度重視，召開專題會議，研究落實自查方案，深刻領會抓好自查的意義，並且提出把這次行政執法案件的自查和評查，作為進一步規範和提升工商行政執法水平的有力舉措。為確保各局認真自查、集中評查，提出“兩堅持、三嚴格”即：堅持行政許可評查涵蓋所有登記法規、堅持行政處罰案卷涵蓋所有工商業務，做到涉及所有業務範圍;嚴格執行評查制度和評分標準、嚴格按照評查程序、嚴格梳理疑難問題不遺漏，認真總結經驗不瞎評。為此成立了由分管領導任組長，法規科、企業科、個體科負責人為成員的案卷評查領導小組，從縣區局抽調行政審批、核審人員、經檢執法等崗位業務骨幹共同組成行政執法評查工作小組，就檢查的組織形式、重點內容、實施方案步驟等事項進行了統一安排，評查採取“一案兩評”即先由各縣區抽調人員實行交叉初評，再由市局相關科室匯同複評，以此保證案卷評查的公正性和準確度;認真做好評查情況分析通報準備。
二、重點突出、狠抓落實
根據文件要求，此次行政執法案卷檢查，我們除了重點對已結案的行政處罰案卷的辦案程序、行政強制措施、適用法律、證據效力及規範使用行政處罰文書等情況外，同時還對行政許可的合法性和適當性進行檢查，具體包括：事實認定、證據採集、行政處罰法律適用和公正性、辦案程序、採取強制措施、法律文書使用、行政處罰決定書、案件執行及罰沒財物收繳、立卷等方面。
20xx年7月1日至20xx年6月30日期間辦結的一般程序行政處罰案件全市共計查辦1612件，簡易程序案件950 件，此次行政執法案卷自查，集中抽查縣區局行政處罰案卷各10卷共50卷，行政許可案卷560卷。評查主要分為二個步驟，第一階段為評查。行政執法評查小組對所屬具有行政執法權的5個相關單位的行政執法案卷隨機抽取，均採用“一案兩評”的方式步驟評查。評查組通過實地檢查、個案剖析等方法，點面結合，檢查到基層執法單位;第二為階段總結整改。市局組織召開了由各縣區局局長、分管局領導和相關業務科(股)隊人員參加的全市工商系統行政執法評查通報分析會，對評查的情況從問題危害及影響、問題產生原因進行分析，對評查發現的問題，從如何應對和整改提出具體措施和要求，對問題以通報方式督促落實。
通過評查我們發現，在這610件涉及行政處罰、行政許可的案卷中，案卷登記程序合法，登記材料齊全，處罰主體正確，處罰依據明確，處罰種類和適用準確，案卷製作比較規範。全市全年無敗訴或複議被撤銷案件。
三、總結經驗、落實制度
總體來説，行政執法案卷檢查情況較好，我局行政執法案卷質量較高，這是我局行政執法水平進一步提高的結果，之所以能夠出現上述情況，主要是做好了幾個方面的監督工作：
(一) 對執法程序的監督切實到位
行政處罰程序更加合法。重實體輕程序現象有了明顯改善，立案、查處、核審、執行“四分離”制度得到健全。各辦案機構嚴格依照規定查辦案件，全市所有自查案卷未發現明顯違反法定程序查辦的案件，所有辦案人員和機構的程序性意識切實得以加強，杜絕“輕程序，重實體”。法制機構、監察機構對辦案人員和辦案機構對執法程序的監督突顯成效。
(二) 對案件實體的監督更加有力
辦案機構對案件事實和證據的理解更加深刻到位，法制機構嚴把核審關，對事實不清、證據不足的案卷決不和稀泥，決不裝糊塗，從自查情況看，查辦的案卷均已做到事實清楚、證據充分，實體性監督有力到位。特別是證據收集的更加全面，各辦案機構對證據收集的意識增強，證據收集也較為全面，更加重視對書式證據及旁證材料的提取，收集證據的方式也較為規範，多數現場檢查記錄記載全面、有序。基本上做到了證據確鑿、真實、關聯度強。
(三) 對強制措施使用的監督紮實有序
全市各辦案機構均全部使用新式強制文書，行政強制措施實施更加規範。申領和使用強制文書均嚴格依照規定審批、登記、備案和歸檔保存，同時留存一份交監察室備案，加強監督。實施強制措施的文書中引用的法律條、款、項具體和訴權告知較清楚;實施行政強制措施後能夠依法及時解除行政強制措施或沒收非法財物。加強強制措施文書使用的監督，確保行政強制措施的合法合理。
(四) 對案件執行工作的監督程序化、制度化
加大了對執行結果的監督，完善了處罰決定的執行的相關規定，定責定人負責案件的執行，對有能力履行處罰決定的當事人一律申請法院強制執行，全市申請法院強制執行案件85件，執行罰沒款40餘萬元。對沒有履行能力和經批准分期履行的，依程序審批、登記和備案員，杜絕徇私，畸輕畸重，確保案件的執行。
(五) 對社會層面的監督切實加強
各辦案機關均高度重視實際工作的社會效應，更加註重民生、民情，加大了關係民生的經濟違法違章案件的查處，聘請了政風行風監督員，定時和不定時聽取人大代表、政協委員以及經營業主的意見和建議。加強社會各層面的實際監督，各辦案機構對關係民生的違法案件查處更加有力，從查辦案件類型看，涉及食品安全、產品質量和酒類商標侵權案件較以前有明顯上升，從而也體現出各級工商行政管理機關把監管維權的重點放在關注民生維護民利上，執法理念和監管方式有了提升和轉變。
四、存在的問題
雖然總體看案件質量較好，但仍還存在一些問題。⑴、“輕現檢重詢問”取證導向突出;⑵、個別案件程序存在瑕疵，主要是核審和局領導籤批環節;⑶、未客觀蒐集證據或蒐集證據未形成證據鏈;⑷、新文書填寫不規範，主要是《行政強制法》實施後“現場檢查筆錄”和“實施行政強制措施措施決定書”填寫不規範;⑸、案卷的裝訂不規範。
五、整改措施
雖然我們行政執法質量有所提高、執法能力不斷增強。但離上級部門的要求尚有距離，仍存在一些不足，在今後行政執法工作中，我局將進一步落實各項行政執法制度，規範行政執法行為，提高認識，進一步提升依法行政的水平。對於發現的問題，我局將立即着手整改，對執法案卷通報分析會所通報的問題，市局備案登記，責令各辦案單位限期自行整改，並上報整改情況，採取有效的措施，杜絕此類現象的再次發生。同時，探索建立健全長效機制，促進和保障執法水平和能力持續提升，一是要加大培訓，全面提高執法人員整體素質和執法水平;二是要健全完善長效評查制度;三是要繼續加大監督力度，改善監督的方式和方法，以科學、全面的監督機制保障執法工作的合法、合理、高效和廉潔。
為貫徹x市社醫字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律法規，認真執行醫保政策。
一、高度重視、加強領導、有完善的醫保責任體系
自我院成為醫保定點醫院以來，一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點標識牌；在醫療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，並指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施，如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的政策法規，醫保就醫流程和各項收費標準，並在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局佈置的各項任務，並按時報送各項數據、報表。
二、醫療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫生進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
三、醫療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無塗改，並向病人提供住院費用清單，認真執行自願項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保範圍的費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛牀住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，並嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定範圍不擅自擴大或縮小藥品的使用範圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要徵求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用佔醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。
（一）受監工程質量情況總體較好
1、20xx年受監工程共46項，面積24.73萬㎡，其中住宅工程40項，實行住宅工程分户驗收率100%。全年發出工程質量問題整改通知書26份，停工通知書15份，抽測通知書18份。
2、全縣受監工程質量水平穩定提高，受監工程獲得市優質結構工程3項。
（二）全面實施受監工程綜合巡查工作
我站專門制定了工程質量綜合巡查制度，並編制了相應的巡查表格，對全縣受監工程，開展綜合質量大檢查，分户驗收專項檢查，住宅工程質量綜合檢查。
（三）完善監督手段，加強對受監工程的監督抽測，增強工程質量工作的科學性和權威性。
全年共監督抽測工程42項，發現砼碳化深度偏大18起，砼強度不滿足設計要求1起，鋼筋不符合要求8起，同時還加大對砼構件幾何尺寸、軸線、層高、板厚等的抽測力度，抽測中發現的問題均得到了很好的處理，有力的促進了工程實體質量的提高。從全年抽測的結果看，抽測合格率達到99.1%。
建設工程質量關係到人民羣眾切身利益，關係到我縣大建設、大發展的全局。我們將本着高度負責的態度，積極採取切實有效措施，狠抓工程質量各項工作落實，為提高我縣建設工程質量水平、杜絕工程質量事故發生、促進我縣建築業健康有序發展，為建設新原陽“新原陽”做出新的、更大的貢獻！
為貫徹落實旗食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢查，保障人民羣眾使用醫療器械安全有效，規範藥品使用和管理。醫院成立了以院長為組長的自查小組，按照西烏旗衞生局印發的《關於切實加強各級醫療機構藥品、醫療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質量管理規範》《規範藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細緻的自查工作，自查報告如下：
一、機構、人員與制度：
我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥械科負責人、藥房負責人、質量負責人、採購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理規章制度作為保障，並認真組織實施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨牀合理使用抗菌藥物監督指導小組等。
我院害建立了繼續教育培訓計劃，重點培訓了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》《醫療器械監督管理條例》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內蒙古自治區20xx年抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案》等法律法規、民族藥品及醫療基本理論和旗衞生局印發的關於加強藥品、醫療器械監督管理、存放保存、使用方面的規範性文件等來提高人員素質，進一步規範了藥品、醫療器械從採購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環節，嚴格按照規定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，並建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、採購與驗收：
嚴格按照上級衞生局制定的藥品集中採購制度進行藥品採購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售後退回藥品的質量進行逐批驗收。
三、落實規範藥房管理制度：
嚴格按照規範藥房的標準，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。
四、藥品儲存與養護：
倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格後，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫，分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存於相應的庫區，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時，必須憑註冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。
六、不良反應監測：
建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，並有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衞生部門監督下銷燬，銷燬記錄應符合要。
八、檢查中發現的問題：
通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細緻的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衞生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規範，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各科室相關人員務必按制度認真整改，並落實到人。
九、整改情況：
我院在自查與互查的基礎上分別整改了以下幾個問題：
1、制訂了易混淆藥品的制度與標識，並貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。
2、制訂了以民族醫藥為主的在職教育培訓制度及培訓計劃。
3、制訂了醫療器械進貨檢驗記錄制度。
4、制訂了醫療器械不良事件監測制度。
5、加強了大型醫療設備的養護與保養。補寫了醫療器械檢查、養護及相關記錄，並且將長期執行。
6、加強了不良反應和醫療器械不良事件監測工作。
在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以後的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民羣眾的用藥安全。
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